2015/10/20更新导图版。抽空陆续会把所有能导图化的资料都导图化，这样会比较方便大家看，思路也更清晰。没想到这么多人看，才疏学浅，实在歉意。童鞋们的每一个评论我都有认真的看过，奈何精力有限不能一一回复，抱歉至极。一、电脑类1. 笔记本电脑定期清洁。包括风扇，键盘，屏幕，软件。2. 如果遇到软件有问题，简单粗暴重装软件，无法重装的软件可以在控制面板-程序与功能-右键尝试修复。80%以上软件可以被修复。3. 遇到电脑死机，强制关机的办法是 “按住”电源开关5s电源会被强制关闭。4. 家里的老款打印机丢弃更换是不是有些太可惜了？现在只需要安装个软件就可以让老旧打印机也实现云打印了，【福昕智慧打印】安装后能支持多台电脑共享打印机、手机扫码打印，还支持手机微信文件直接打印，各种远程打印，秒杀某宝上大几百的打印云盒，几百块钱省下来买排骨不香么？ 省钱地址：5. 所有电脑的驱动都是可以在品牌官方网站上找到的，不建议使用**驱动之类的软件安装驱动。6. 如果遇到蓝屏，请抄下蓝屏代码。没错就是那个 0x00000004F类似那一串。可以更快速解决问题。7. 电脑进水，不要开机，不要开机，不要开机。重要的事情说三遍。（进水立马开机是因为害怕主板上进水，开机会导致烧坏主板，主板损坏基本等于机器报废，为了节约银子，还是听我一回吧）正确做法是，不要开机，断电（包括电池，电源），有条件拆机，涂抹酒精加速风干，风筒吹吹吹；没条件，放在通风干燥处风干，还有民间做法扔米缸里。你们可以试试。）8.如果有可能尽量熟悉excel的使用，强大到没朋友。9.Colorpix（取色神器）colorpix这个可爱的小工具（说它可爱是因为它无需安装，体积极小，下载下来解压一下就能随时调用）。10.windows自带的录像功能。按下windows键+R，输入psr.exe回车，然后就可以开始记录了。11.工作学习中难免遇到PDF编辑、修改，或者PDF需要转成Word，或转成PPT的，这边这边推荐一个能免费编辑PDF、转文档的小工具，注册后能免费领用：12.电脑自动关机。假如你需要电脑在10分钟以后自动关机，那么只需要在“开始”菜单中选择“运行”，然后输入Shutdown -s -t 600，点击“确定”即可。这样电脑即开始倒计时，10分钟以后电脑将会自动关机。 注意：-t参数是倒计时自动关机的命令，600参数是10分钟即600秒。 取消自动关机 假如你已经设置了自动关机，但又改变了主意，不必自动关机了，那么只需要在“开始”菜单中选择“运行”，然后输入Shutdown -a，点击“确定”即可。这样即关闭了已经设置的自动关机。 注意：-a参数是取消自动关机的命令。不要取笑俺的windows 没激活了，有句话叫做，木匠家里没锅盖，还能用就坚决不修，是俺建国的基本原则。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------二、工作类个人工作习惯，不喜勿喷。工作分拆法。工作不是目的，目的是过你想过的生活。*^_^*三、生活类
1.5号电池用完了，7号电池能替代，尺寸不是问题，塞上锡纸就可以了　
锡纸揉乱塞紧，通电没问题。　　提醒：暂时替代可以，千万别长期用。
2.直板夹熨衣领，一分钟平平整整　　有些直板夹有温度挡，直接调到最高，加热只用几十秒，夹住衣领停顿一下下，平整效果很不错。效果跟电熨斗还是有差别，这招非常适合早上急出门发现领子皱，应急烫一下。　　提醒：谁穿着衣服烫谁是傻瓜。
3.快速清洗微波炉　
用白醋+水，在微波炉里转3分钟，就可以轻松擦去污迹。　　提醒：事后弥漫的醋味可能让人不适。
4.牙线妙用
牙线可以用来切蛋糕， 皮蛋。谁用谁知道。
提醒：别使太大力，有机会划伤手指。
5.大姨妈弄到床单上后，不用拆下来洗也能干净如新的妙招：
准备好抽纸，将打湿的一坨抽纸放在床单姨妈渍下面，记住是下面哦，然后用干的抽纸从床单上面吸，猛吸几次后，下面的纸巾就快干了，姨妈也跟着水分子从床单吸到上面去了！
提醒：记住是下面哟，弄反了不怪我。四、我吃故我在技能一——吃鸡翅膀巧妙的将中翅的最上面的肉和脆骨掰开，然后将两根骨头旋转一下就可以出来了，不过最爽的是最后一幕啦，可以一口包，好幸福的感觉。技能二——剥橘子跟剥开橘子皮不同，直接将橘子的上面和下面的切走一小块，再将橘子中间切一条缝，就O啦。技能三——切水果第一种将芒果切大块，然后沿着杯子的边缘往下拽即可；第二种将橙子从中间切一环，然后用手沿着缝便可掰开。技能四——喝可乐喝罐装可乐的时候吸管总会不由自主的跑，所以可以利用易拉罐上的拉环，绕180°，将吸管插到拉环的孔上就可了哦；在和买回来的杯装可乐时，它有冰块在里面，在常温下它会融化，杯身就会不断地有小水珠往下滑流到桌面上，所以这个时候可以将杯盖放到杯子的下面，可以装滑落下来的小水珠。五、保命类怎么帮助中毒的人熟悉中毒者的状态。不要催吐，除非医护人员指导这么做。否则弊大于利。移动患者去空气流通的地方。如果不慎入眼用温水清洗眼睛，不要揉眼。拿走被毒物沾染过的物品。冲洗至少15分钟，洗掉身上的化学物。销毁沾染物品，防止其他人受到感染。被烟花烧伤如何处理？确定烧伤程度。如果伤口小于手掌可以在家处理。面积偏大的烧伤或者烧伤点在脸上or私处，重要关节就需要送往医院。用水或者毯子把燃烧中的火焰熄灭。如果着火点在身上可以通过地上打滚熄灭火焰。不要试着脱去烧焦的衣服。这会造成进一步的损伤。把小面积伤口浸入凉水中，注意不是冷水。至少五分钟。用干净的纱布，消毒绷带包住伤口。用护手霜涂抹伤口，但是要确定伤口没有流脓或者开始结痂。不要在伤口上冰敷或者抹油。往伤口涂抹软膏和药物之前要先看医生。多用凉水冲洗或者浸润伤口舒缓痛楚。可以用适量镇痛药镇痛。如何徒手进行心脏复苏 如果可能先带上一次性手套。如果你看到某人忽然倒下了。先检查周边环境是否安全。然后看人是否有反应，可以拍一下肩膀，或者对他大喊“你还好吗？”看他是否还有呼吸。如果没有反应，立马打电话给120如果没有呼吸，或者在喘气，就准备进行胸外按压。先跪在他身边，把一只手掌跟放在他胸口的中心，放上另外一只手，手指紧扣。肩膀位于手的垂直上方保持垂直，手指不要碰到胸口。大力快速按压，幅度之前是5CM。等胸口恢复再再次按压，期间手不要离开胸口。继续按压，不要停止，直到患者有明显的生命迹象。比如呼吸，医护人员到来。如何照顾噎着的人 （海姆力克急救法）拨打急救电话120，PS以下方式不能用于一岁以下婴儿，或者没有噎到的成年人。确认是否被噎着，如果还可以咳嗽，那就还没有被噎着。让他们继续咳嗽。（不要用力拍他们的背，这样不会有任何帮助而且还会使他们噎着。）确定患者如果被噎着，第一时间拨打120如果病人站不稳就帮他站立。站在他背后用胸口支撑他的背部。双臂抱着病人的躯体用管用手握成拳头，放在病人腹部上方，拇指向内，位于肚脐上方胸腔下方，用另外一只手包着拳头给予支撑（如果你的手臂不能环绕他的腹部或者病人是孕妇的话就按压胸骨之间的胸口）大力向后挤压用拳头快速冲击，方向稍微向上。（冲击时不要挤压到胸腔，否则会弄断骨头）在异物移位或者病人失去意识之前都要一直冲击。如果异物依然卡在气管而且病人失去了意识，就在急速人员到来之前进行心脏复苏如果是自己被噎着，将腹部靠在一个稳固的水平面，比如栏杆，椅背，然后借助这些外力向上冲击腹部。如何照顾休克的人核实休克状况。包括皮肤湿冷，面色苍白，躁动，口干，流血，多汗，意识不清，呼吸困难且急促。轻度休克，就是指并不是由于受伤引起的休克。那就让患者坐下，然后弯腰，让头处于两腿之间，尤其是当有昏倒趋势的时候。血液迅速流动到头部，有助于稳定状态。解开脖子、腰部的衣物和其他比较紧部位的衣服。让他保持平躺，垫高双腿，确保没有骨折，让更多的血液流往重要器官。如果呼吸困难，先确保脊柱和脖子没有受伤，然后垫高头部和肩膀。（如果不知道他哪里受伤就不要移动他，不然会造成更多伤害。）检查口中是否有血，如果有，把他的头扭向另外一边，以防噎着。保持体温。保持患者信心。不要给患者食物和饮品。在这个全民编程的年代，Python 无疑是最容易入门的课程，经过学习过程中的多家比对，从性价比等各方面比对下来，推荐大家使用：夜曲编程学习Python有效提升职场竞争力。夜曲编程最大的优势是支持零基础用户学习，可由浅入深的迅速学习逐渐成长后熟练使用python能让你不知不觉中办公效率惊人，Python 目前广泛应用于自动化运维、数据分析、人工智能、网络爬虫、云计算等，这些肯定都将会是未来科技的必然走向，就业升值前景定然极好，学好Python .PS：没有什么技能是一定要掌握的，所有的技能都是为了更好的生活而服务。谢谢观看。祝天天嗨森。}

大众包括作为医生的我，都默认「拔牙」不需要抽血检验。但一位病人，打破了我多年的医学认知......那天我在急诊科值班，没多久就接到口腔科电话，说有个病人情况不好，要送来急诊科抢救。我很少接到口腔科的求救电话，那是人生中第一次。对方很急，匆忙挂了电话，不到一分钟，病人就到了抢救室门口。我一看，就知道大事不妙。病人是个年轻女性，满口是血，躺在转运床上，惊恐万分，同时嘴里念念有词，听不清她说什么。几个口腔科的护士手忙脚乱地给她找血管、打针、输液。口腔科医生和家属（病人老公）都很紧张，跟我大致讲了情况。病人 29 岁，由于阻生牙、龋齿要拔除智齿，原本打算在牙科诊所拔的。人家医生大概是觉得不好拔，所以让她来综合性医院牙科拔，所以就近来了我们医院。一开始都还顺利，但就在下牙钳准备用力拔的时候，病人突然说不行了，难受，还没反应过来，人就开始抽搐了。这把口腔科医生吓出了一身冷汗，赶紧停下手头上工作，呼唤病人没反应，心跳很快，血压测不出来。考虑休克了，而且是神经源性休克，赶紧给肌注了半支肾上腺素，还想补液。但病人血管不好找，没打上针，匆匆送来急诊科。来的路上病人抽搐停止了，眼睛睁开了，但精神状态不大好。我们的护士很快就把病人安排进了抢救室，吸氧，接心电监护，开静脉通道等。病人休克了，血管的确难找，而且浑身冒汗，湿漉漉，几个年轻护士一时半会也找不到血管。后来护长过来折腾了好一下子，才总算把针打上了。我让护士赶紧给病人灌液体，病人休克了，血管里面的血容量多数是不足的，快速补液扩容总是对的，除了心源性休克。但病人这么年轻，也没听说有心脏病情况，心源性休克可能性微乎其微。生命体征测量出来了，心率飙到了 160 次/分（正常人心率 60-100 次/分），显著的心动过速了。要么是患者休克原本心率快，要么是口腔科医生那半支肾上腺素带来的副作用，我猜两个原因都有。血压也不行，只有 80/40mmHg，但据口腔科医生说，这都比刚刚要好了，刚刚在口腔科诊室时血压是测不出来的，吓尿了。几个护士帮病人清理了口腔中积血，没多久又有鲜血出来，量不大，但看起来吓人。病人老公已经泣不成声了，一个劲问我们怎么回事，该怎么办，是不是手术出了问题等。我现在没心思跟他解释这么多，这些交给口腔科医生去处理了，我得集中精力，先把病人稳定下来。一方面是抗休克，一方面是止血。护士给病人开了两路静脉通道，而且用上了加压袋，一瓶 500ml 的生理盐水很快就怼完了，这出乎我的意料。我原本以为外周静脉补液可能不顺畅了，准备给她打个深静脉通道快速补液，这下看来，深静脉穿刺可以暂缓。规培医生给我汇报，病人血糖测出来了，问题不大，没有低血糖。体温也量出来了，38.8°C。病人发热了。这是神经源性休克吗？我对这个诊断产生了质疑。少数病人在剧烈疼痛、创伤等情况下，会导致血管舒缩障碍，出现血管扩张等病理生理改变。这势必会造成相对性血容量不足，后果就是全身各脏器都会缺血缺氧，出现休克状态。尤其是大脑，一旦缺血缺氧，就可能抽搐、昏迷。由于这种休克主要是由于神经调节出了问题，所以称之为神经源性休克。但神经源性休克，不应该有发热啊！发热往往意味着什么？规培医生都知道，多数情况下意味着病人有感染啊。当然，严重的应激也会有发热，病人经过刚才这么一阵折腾，应激是不可避免的。口腔科医生安抚了病人家属后，拿来了外用止血药和纱布，给病人做了口腔局部止血，效果还行，出血量有所减少。但病人心率一直还是很快，血压也提升不满意，而且精神状态还是差。这显然是不对的。口腔科医生也跟我说，之前他处理过神经源性休克病人，也是在拔牙途中出现问题。但那个很快就恢复了，不像今天这个，搞到来了急诊科抢救室。我称赞他反应及时，这要是在牙科诊所搞这么一出，可能真的人就没了，等送来医院抢救，那黄花菜也凉了。难怪人家牙科诊所不愿意接收。这么看来，牙科诊所还是有自知之明的。口腔科医生苦笑，私底下跟我说，他也没想到会有这种状况。单纯从牙齿情况来看，并不算太复杂，可能是病人太敏感了，也不排除是自己局麻药用得不够多，还有些疼痛。加上病人原本就很害怕，才发生了这不愉快的一幕。现在想想，都还心有余悸。但总算抢救及时，病人没有发生心跳骤停，否则后果不堪设想。看得出口腔科医生有些放松了，毕竟病人来到了急诊科。但我不得不打击他，说病人情况还没稳定下来的，随时可能再次爆发，甚至更加严重。「病人出血很多吗？」我问口腔科医生。他跟我说这个出血量并不算多，也就是在病人抽搐的那会儿搞到口腔出血了，看起来吓人，但还行，肯定不至于出血性休克。口腔科医生懂我意思。病人血压低，经过补液扩容抗休克，刚刚在口腔科还用了半支肾上腺素，但血压还是上升不甚理想，我得排除其他原因，不能满足于神经源性休克这个诊断。如果病人口腔有大量出血的话，那是可以导致失血性休克的，除了有效地止血、输血，其他的抗休克手段效果有限。我问口腔科医生，拔牙前有没有抽血化验的，病人凝血功能有没有问题。万一病人凝血不好，那是可能造成大量出血的，虽然外面看起来出血不多，但万一血液都往肚子里面流了呢，万一病人都吞了下去呢。我不是不相信口腔科医生，实在是要排除所有能想到的因素。口腔科医生说，他们拔牙术很少会常规抽血的。我不敢相信，拔牙这种看起来这么凶险的手术，不需要常规化验的吗？真的不用。基本上不用。就连血常规都没有。口腔科医生跟我说，拔牙术看起来暴力，又是钳子又是锤子的，但绝大多数人都很顺利，很少出意外的。业内也没听说过哪家医院常规给病人抽血化验，再来拔牙。我算是被科普到了。但不管怎么样，病人现在必须抽血化验。我一早就嘱咐护士了，常规那一套，尤其是凝血指标必须要查，感染方面指标也要查。我给病人常规听诊了心肺，除了心跳快，没发现其他问题。但她出汗的确多，都是休克给闹的，也跟发热有关。我嘱咐护士继续给她灌液体，把汗液丢失的水分补回去。这种考虑神经源性休克的病人，除了用血管收缩药（肾上腺素就是最强大的收缩血管药物）以外，及时补充血容量也是很重要的。口腔科医生再次给病人检查了口腔情况，确认出血没有加重后，准备离开。我问他跟家属谈得怎么样，他说病人老公总体还能理解，只要病人能恢复，一切都好说。就这时，护士过来跟我说，病人体温 40°C。什么？刚刚不是 38.8°C 吗？是不是搞错了，再量多一次。护士说换了两把体温枪了，都是 40°C，现在正用水银体温计重新量一遍。护士也觉得这个体温升得有点不可思议，没多久前还不到 39°C，现在飙到了 40°C，这速度也太快了。我摸了摸病人手脚，的确有滚烫的感觉。赶紧给她物理降温。水银体温计测出来的结果比体温枪更高，40.3°C。真见鬼了。这真的不是神经源性休克，我低声告诉口腔科医生。这已经是我第二次怀疑这个问题了。哪有神经引起的休克会有这么高的体温的。但感染性休克会！严重的感染引起的休克，会有显著体温升高！口腔科医生也疑惑，说病人拔牙前状态还挺好的，没听说有感染。如果龋齿有炎症、化脓等情况，他是绝对不会动手给拔牙的。我其实是担心会不会拔牙的时候，他动作太大太粗鲁，导致牙齿周围组织损伤剧烈，继而有大量细菌入血。大家都知道，口腔里面微生物特多，细菌、病毒、真菌什么都有，尤其是烂掉的牙齿，脏得不得了，藏污纳垢的。如果大量微生物短时间通过破损组织入血的话，不就会导致严重感染、脓毒症吗？感染性休克也不无可能啊。口腔科医生脸色不好看，跟我强调，拔牙过程总体顺利，并没有造成很严重的周围组织损伤，怎么可能导致大量细菌入血呢。其实我也只是一个担心而已，并无证据。我知道这么说会让他不高兴，被人质疑自己工作的专业性，肯定是不舒服的。如果不是这样，又怎么解释病人的高热呢？又怎么解释病人的休克状态迟迟没有纠正呢？我当然信任同事，口腔科医生肯定不会骗我，他说没有严重损伤那就是没有，这个做不了假的。否则到时候我一掀开病人嘴巴不就看得一清二楚了吗，他没必要在我面前说谎。就这时，规培医生拿到了病人的抽血化验结果。病人除了血里面白细胞计数偏高，其余的没有多大异常。血红蛋白、血小板、凝血指标都是正常的，脑钠肽（反应心功能状态的一个指标）、心肌损伤标志物那一套也都是正常的。我百思不得其解。病人明明有休克，而休克类型就那么几种，低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、感染性休克、梗阻性休克。从病人情况来看，心源性休克是没证据的，可能性最低的，毕竟年轻，家属也说了没有心脏疾病史。低血容量性休克（比如出血过多引起）可能性也排除了，因为血红蛋白是正常的，没有失血。血小板、凝血指标也是正常的，证明病人并不会有大量的出血。过敏性休克要警惕，但病人没有过敏病史，食物药物都没有过敏，这是她老公跟我们再三明确的。而且过敏性休克病人往往会有明显的过敏表现，比如皮肤瘙痒、红斑等，这些病人都没有。另外，即便是过敏性休克，这半支肾上腺素下去，加上大量补液抗休克，应该是能很快缓解病情才对的。但现在病人心率还是飙地很快，血压依旧不到 90/50mmHg，整个人的精神状态不大好，所以真的不像过敏性休克。神经源性休克或许会有，但绝对不仅仅有它，单纯一个病人发热就无法解释。而梗阻性休克常见的病因是肺动脉栓塞、心包压塞等，这些都是致命性疾病，但病人没有类似病史，也没有相关表现，不支持。再说，梗阻性休克也不会有高热啊。高热，这是病人很大的一个特征。加上病人的血白细胞计数是升高的，这些都指向说，病人是个感染，而且是个最严重的感染，感染性休克。不管口腔科医生认不认同，我都得给她用抗生素了，还要覆盖厌氧菌感染，因为龋齿里面有不少厌氧菌。而且用抗生素之前，我得给病人抽血培养。病人如果真的有细菌入血，那血培养应该会是阳性的，那时候就证据确凿了。我这么做并不是不相信口腔科医生，而是在努力想办法解决病人的问题。当然，病人在我手上，我用什么药也不用跟口腔科医生汇报。口腔科医生先回去了，但我得跟家属好好谈谈。病人老公已经吓得磕磕巴巴，但他说了一句话，不管怎么样，都要想办法救他老婆。如果出了事情，大家都不会好过。他什么意思，我当然知道。我也没有跟他明确说是拔牙引起组织损伤、细菌入血、脓毒症、感染性休克这样的话，而是说不排除有感染，先按感染性休克治疗。这个病很重，但我们会全力以赴。同时给他下了病危通知书。我正想着让 ICU 医生下来看看，要不要收入 ICU 治疗算了，既然都考虑感染性休克了，那治疗肯定不是三两天的事情，这病人放在急诊科不行。就这时，护士冲出来喊我，病人呕吐了，而且说胡话。}

大众包括作为医生的我，都默认「拔牙」不需要抽血检验。但一位病人，打破了我多年的医学认知......那天我在急诊科值班，没多久就接到口腔科电话，说有个病人情况不好，要送来急诊科抢救。我很少接到口腔科的求救电话，那是人生中第一次。对方很急，匆忙挂了电话，不到一分钟，病人就到了抢救室门口。我一看，就知道大事不妙。病人是个年轻女性，满口是血，躺在转运床上，惊恐万分，同时嘴里念念有词，听不清她说什么。几个口腔科的护士手忙脚乱地给她找血管、打针、输液。口腔科医生和家属（病人老公）都很紧张，跟我大致讲了情况。病人 29 岁，由于阻生牙、龋齿要拔除智齿，原本打算在牙科诊所拔的。人家医生大概是觉得不好拔，所以让她来综合性医院牙科拔，所以就近来了我们医院。一开始都还顺利，但就在下牙钳准备用力拔的时候，病人突然说不行了，难受，还没反应过来，人就开始抽搐了。这把口腔科医生吓出了一身冷汗，赶紧停下手头上工作，呼唤病人没反应，心跳很快，血压测不出来。考虑休克了，而且是神经源性休克，赶紧给肌注了半支肾上腺素，还想补液。但病人血管不好找，没打上针，匆匆送来急诊科。来的路上病人抽搐停止了，眼睛睁开了，但精神状态不大好。我们的护士很快就把病人安排进了抢救室，吸氧，接心电监护，开静脉通道等。病人休克了，血管的确难找，而且浑身冒汗，湿漉漉，几个年轻护士一时半会也找不到血管。后来护长过来折腾了好一下子，才总算把针打上了。我让护士赶紧给病人灌液体，病人休克了，血管里面的血容量多数是不足的，快速补液扩容总是对的，除了心源性休克。但病人这么年轻，也没听说有心脏病情况，心源性休克可能性微乎其微。生命体征测量出来了，心率飙到了 160 次/分（正常人心率 60-100 次/分），显著的心动过速了。要么是患者休克原本心率快，要么是口腔科医生那半支肾上腺素带来的副作用，我猜两个原因都有。血压也不行，只有 80/40mmHg，但据口腔科医生说，这都比刚刚要好了，刚刚在口腔科诊室时血压是测不出来的，吓尿了。几个护士帮病人清理了口腔中积血，没多久又有鲜血出来，量不大，但看起来吓人。病人老公已经泣不成声了，一个劲问我们怎么回事，该怎么办，是不是手术出了问题等。我现在没心思跟他解释这么多，这些交给口腔科医生去处理了，我得集中精力，先把病人稳定下来。一方面是抗休克，一方面是止血。护士给病人开了两路静脉通道，而且用上了加压袋，一瓶 500ml 的生理盐水很快就怼完了，这出乎我的意料。我原本以为外周静脉补液可能不顺畅了，准备给她打个深静脉通道快速补液，这下看来，深静脉穿刺可以暂缓。规培医生给我汇报，病人血糖测出来了，问题不大，没有低血糖。体温也量出来了，38.8°C。病人发热了。这是神经源性休克吗？我对这个诊断产生了质疑。少数病人在剧烈疼痛、创伤等情况下，会导致血管舒缩障碍，出现血管扩张等病理生理改变。这势必会造成相对性血容量不足，后果就是全身各脏器都会缺血缺氧，出现休克状态。尤其是大脑，一旦缺血缺氧，就可能抽搐、昏迷。由于这种休克主要是由于神经调节出了问题，所以称之为神经源性休克。但神经源性休克，不应该有发热啊！发热往往意味着什么？规培医生都知道，多数情况下意味着病人有感染啊。当然，严重的应激也会有发热，病人经过刚才这么一阵折腾，应激是不可避免的。口腔科医生安抚了病人家属后，拿来了外用止血药和纱布，给病人做了口腔局部止血，效果还行，出血量有所减少。但病人心率一直还是很快，血压也提升不满意，而且精神状态还是差。这显然是不对的。口腔科医生也跟我说，之前他处理过神经源性休克病人，也是在拔牙途中出现问题。但那个很快就恢复了，不像今天这个，搞到来了急诊科抢救室。我称赞他反应及时，这要是在牙科诊所搞这么一出，可能真的人就没了，等送来医院抢救，那黄花菜也凉了。难怪人家牙科诊所不愿意接收。这么看来，牙科诊所还是有自知之明的。口腔科医生苦笑，私底下跟我说，他也没想到会有这种状况。单纯从牙齿情况来看，并不算太复杂，可能是病人太敏感了，也不排除是自己局麻药用得不够多，还有些疼痛。加上病人原本就很害怕，才发生了这不愉快的一幕。现在想想，都还心有余悸。但总算抢救及时，病人没有发生心跳骤停，否则后果不堪设想。看得出口腔科医生有些放松了，毕竟病人来到了急诊科。但我不得不打击他，说病人情况还没稳定下来的，随时可能再次爆发，甚至更加严重。「病人出血很多吗？」我问口腔科医生。他跟我说这个出血量并不算多，也就是在病人抽搐的那会儿搞到口腔出血了，看起来吓人，但还行，肯定不至于出血性休克。口腔科医生懂我意思。病人血压低，经过补液扩容抗休克，刚刚在口腔科还用了半支肾上腺素，但血压还是上升不甚理想，我得排除其他原因，不能满足于神经源性休克这个诊断。如果病人口腔有大量出血的话，那是可以导致失血性休克的，除了有效地止血、输血，其他的抗休克手段效果有限。我问口腔科医生，拔牙前有没有抽血化验的，病人凝血功能有没有问题。万一病人凝血不好，那是可能造成大量出血的，虽然外面看起来出血不多，但万一血液都往肚子里面流了呢，万一病人都吞了下去呢。我不是不相信口腔科医生，实在是要排除所有能想到的因素。口腔科医生说，他们拔牙术很少会常规抽血的。我不敢相信，拔牙这种看起来这么凶险的手术，不需要常规化验的吗？真的不用。基本上不用。就连血常规都没有。口腔科医生跟我说，拔牙术看起来暴力，又是钳子又是锤子的，但绝大多数人都很顺利，很少出意外的。业内也没听说过哪家医院常规给病人抽血化验，再来拔牙。我算是被科普到了。但不管怎么样，病人现在必须抽血化验。我一早就嘱咐护士了，常规那一套，尤其是凝血指标必须要查，感染方面指标也要查。我给病人常规听诊了心肺，除了心跳快，没发现其他问题。但她出汗的确多，都是休克给闹的，也跟发热有关。我嘱咐护士继续给她灌液体，把汗液丢失的水分补回去。这种考虑神经源性休克的病人，除了用血管收缩药（肾上腺素就是最强大的收缩血管药物）以外，及时补充血容量也是很重要的。口腔科医生再次给病人检查了口腔情况，确认出血没有加重后，准备离开。我问他跟家属谈得怎么样，他说病人老公总体还能理解，只要病人能恢复，一切都好说。就这时，护士过来跟我说，病人体温 40°C。什么？刚刚不是 38.8°C 吗？是不是搞错了，再量多一次。护士说换了两把体温枪了，都是 40°C，现在正用水银体温计重新量一遍。护士也觉得这个体温升得有点不可思议，没多久前还不到 39°C，现在飙到了 40°C，这速度也太快了。我摸了摸病人手脚，的确有滚烫的感觉。赶紧给她物理降温。水银体温计测出来的结果比体温枪更高，40.3°C。真见鬼了。这真的不是神经源性休克，我低声告诉口腔科医生。这已经是我第二次怀疑这个问题了。哪有神经引起的休克会有这么高的体温的。但感染性休克会！严重的感染引起的休克，会有显著体温升高！口腔科医生也疑惑，说病人拔牙前状态还挺好的，没听说有感染。如果龋齿有炎症、化脓等情况，他是绝对不会动手给拔牙的。我其实是担心会不会拔牙的时候，他动作太大太粗鲁，导致牙齿周围组织损伤剧烈，继而有大量细菌入血。大家都知道，口腔里面微生物特多，细菌、病毒、真菌什么都有，尤其是烂掉的牙齿，脏得不得了，藏污纳垢的。如果大量微生物短时间通过破损组织入血的话，不就会导致严重感染、脓毒症吗？感染性休克也不无可能啊。口腔科医生脸色不好看，跟我强调，拔牙过程总体顺利，并没有造成很严重的周围组织损伤，怎么可能导致大量细菌入血呢。其实我也只是一个担心而已，并无证据。我知道这么说会让他不高兴，被人质疑自己工作的专业性，肯定是不舒服的。如果不是这样，又怎么解释病人的高热呢？又怎么解释病人的休克状态迟迟没有纠正呢？我当然信任同事，口腔科医生肯定不会骗我，他说没有严重损伤那就是没有，这个做不了假的。否则到时候我一掀开病人嘴巴不就看得一清二楚了吗，他没必要在我面前说谎。就这时，规培医生拿到了病人的抽血化验结果。病人除了血里面白细胞计数偏高，其余的没有多大异常。血红蛋白、血小板、凝血指标都是正常的，脑钠肽（反应心功能状态的一个指标）、心肌损伤标志物那一套也都是正常的。我百思不得其解。病人明明有休克，而休克类型就那么几种，低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、感染性休克、梗阻性休克。从病人情况来看，心源性休克是没证据的，可能性最低的，毕竟年轻，家属也说了没有心脏疾病史。低血容量性休克（比如出血过多引起）可能性也排除了，因为血红蛋白是正常的，没有失血。血小板、凝血指标也是正常的，证明病人并不会有大量的出血。过敏性休克要警惕，但病人没有过敏病史，食物药物都没有过敏，这是她老公跟我们再三明确的。而且过敏性休克病人往往会有明显的过敏表现，比如皮肤瘙痒、红斑等，这些病人都没有。另外，即便是过敏性休克，这半支肾上腺素下去，加上大量补液抗休克，应该是能很快缓解病情才对的。但现在病人心率还是飙地很快，血压依旧不到 90/50mmHg，整个人的精神状态不大好，所以真的不像过敏性休克。神经源性休克或许会有，但绝对不仅仅有它，单纯一个病人发热就无法解释。而梗阻性休克常见的病因是肺动脉栓塞、心包压塞等，这些都是致命性疾病，但病人没有类似病史，也没有相关表现，不支持。再说，梗阻性休克也不会有高热啊。高热，这是病人很大的一个特征。加上病人的血白细胞计数是升高的，这些都指向说，病人是个感染，而且是个最严重的感染，感染性休克。不管口腔科医生认不认同，我都得给她用抗生素了，还要覆盖厌氧菌感染，因为龋齿里面有不少厌氧菌。而且用抗生素之前，我得给病人抽血培养。病人如果真的有细菌入血，那血培养应该会是阳性的，那时候就证据确凿了。我这么做并不是不相信口腔科医生，而是在努力想办法解决病人的问题。当然，病人在我手上，我用什么药也不用跟口腔科医生汇报。口腔科医生先回去了，但我得跟家属好好谈谈。病人老公已经吓得磕磕巴巴，但他说了一句话，不管怎么样，都要想办法救他老婆。如果出了事情，大家都不会好过。他什么意思，我当然知道。我也没有跟他明确说是拔牙引起组织损伤、细菌入血、脓毒症、感染性休克这样的话，而是说不排除有感染，先按感染性休克治疗。这个病很重，但我们会全力以赴。同时给他下了病危通知书。我正想着让 ICU 医生下来看看，要不要收入 ICU 治疗算了，既然都考虑感染性休克了，那治疗肯定不是三两天的事情，这病人放在急诊科不行。就这时，护士冲出来喊我，病人呕吐了，而且说胡话。}