第三章第三章 康复医学评定康复医学评定 第一节 康复医学评定概述 第二节 关节活动度评定 第三节 肌力评定 第四节 步态分析 第五节 平衡和协调功能评定 第六节 神经电生理学评定 第七节 言语及语言功能评定 第八节 认知功能评定及心理测验 第九节 心肺功能评定 第十节 个体活动能力评定 第十一节 社会参与能力评定 第一节第一节 康复医学评定概述康复医学评定概述 康复医学评定简称康复评定，又称康复评估、 康复评价等，是用客观的量化的方法，有效和准确 地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、 严重程度和预后。 康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确 的康复治疗的基础。 康复评定的目的：康复评定的目的： 了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范围、严 重程度、发展趋势、预后和结局； 为制定康复治疗计划提供客观依据； 动态地观察残疾的发展变化； 评定康复治疗的效果； 开发新的更有效的康复治疗手段。 在康复治疗过程中往往要经历多次评定，通常 是以康复评定开始，又以康复评定结束。评定至少 应在治疗前、中、后各进行一次，根据评定的结果， 制定、修改治疗计划。 初期评定 中期评定 后期评定 第二节第二节 关节活动度评定关节活动度评定 一、概述 二、方法及标准 三、关节活动度检查的注意事项 四、关节活动度评定的意义 一、概述一、概述 关节活动度（Range of motion ，ROM ）又称关 节活动范围，是指关节运动时所达到的最大弧度。 关节活动度检查可分为被动检查被动检查和主动检查主动检查两种。 关节活动度评定的目的： 确定有无关节活动受限及其原因； 确定关节受限的程度； 确定治疗目标； 为选择治疗方案提供依据； 进行疗效评估。 二、方法及标准二、方法及标准 （一）评定方法 1.通用量角器检查法： 通用量角器的方法具有操作简 便、读数直接的优点优点。缺点缺点是 量角器中心及两臂放置位置不 易精确定位，不易固定，因而 易产生误差。有时因被测者太 胖或骨性标志不很清楚，测量 误差会增大。 2.方盘量角器检查法 （二）评定标准（二）评定标准 采用目前国际通 用的中立位作为 0度的测量方法。 以关节中立位为 0度测量各方向 的活动度。 三、关节活动度检查的注意事项三、关节活动度检查的注意事项 检查前对患者讲明目的及方法，使患者充分理解和合作。 检查时患者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测量时固定部分不 得移动，以免代偿性活动影响检查结果。 检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测量技术，严格 按照关节活动度测量的操作规范进行，提高检查的准确性与可重复性。 关节活动度检查可有3-5度的误差，为了提高测量的准确性，最好由专人 负责。 避免在运动或按摩后立即进行检查。 临床上应分别测量关节主动活动度和被动活动度，并将主动及被动关 节活动度分别记录，但通常以测量和记录关节被动活动度为准。 关节活动度存在一定个体差异，因此应测健侧（对侧）相应关节的活 动度并比较。若双侧同时存在病变，则以正常关节活动范围作参考。亦 应测量患部上下关节的活动范围。 不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互相比较。 引起关节活动度异常的常见原因有： 关节内外软组织损伤后疼痛所致的肌肉痉挛肌肉痉挛， 制动、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织 缩短与挛缩缩短与挛缩，关节内组织损伤引起的积液水肿水肿，关 节周围软组织瘢痕与粘连瘢痕与粘连，关节内骨与软骨等碎裂 后形成的游离体的存在，关节结构异常，神经与肌 肉疾病引起的肌肉瘫痪或无力等。 第三节第三节 肌力评定肌力评定 一、概述 二、评定标准与方法 三、肌力评定的意义 四、肌力评定的注意事项 一、概述一、概述 肌力是指肌肉收缩时所产生的最大力量。肌力 评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量， 以此评定肌肉的功能状态。肌力评定对肌肉骨骼系 统病损、神经系统病损，尤其对周围神经病损的功 能评定十分重要。 肌力评定的主要目的是评价各种原因引起的肌 肉功能损害的范围及程度，评定康复治疗的效果。 二、评定标准与方法二、评定标准与方法 肌力评定的方法有多种，如徒手肌力检查、器械 检查等。 （一）徒手肌力检查（manual muscle test ，MMT ） 徒手肌力检查是一种不借助任何器材，仅靠检查 者徒手对受试者进行肌力评定的方法，此种方法简 便、易行，临床应用最广。 徒手肌力检查的结果分为0、1、2、3、4、5级共六 级。每级的指标是依据受试肌肉收缩时所产生的肌肉 活动、带动的关节活动范围、抵抗重力和阻力的情况 而判定。 器械检查： 握力计、捏力计、拉力计、等速测力器 三、肌力评定的意义三、肌力评定的意义 肌力增加：运动 肌力下降：肌肉本身的病变、神经源性病变、废用 性肌萎缩， 肌力评定可发现肌力下降的部位和程度，为制 定治疗方案提供依据，并可评定治疗效果。 四、肌力评定的注意事项四、肌力评定的注意事项 测试前向患者进行解释说明，使受试者充分理解并积极合作， 并可做简单的示范动作；若患者主观努力程度不够，可能影响 测出值的可靠性。 严格按照测试的操作规范进行，以提高测出值的可比性。 选择适宜的时机，肌力测试不宜在受试者运动后、疲劳时、 饱餐后或易被干扰的环境内进行。 肌力检查的禁忌证 患有明显高血压和心脏病的患者忌用等 长肌力评定，因为持续的等长收缩可使血压升高，持续的用力 可加重心脏负担。严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节 积液或滑膜炎、软组织损伤后刚刚愈合、骨关节不稳定、关节 急性扭伤或拉伤等为肌力评定的禁忌证。 第四节第四节 步态分析步态分析 一、概述 二、步态分析方法 三、病理步态 一、概述一、概述 步态是四肢关节、肌肉及躯干共同参与的有节律 的活动，指足部运动的姿态，走或跑的方式。步态分 析可以提供患者步行时的客观资料，如步长、关节角 度、肌肉力量等，揭示有无步态异常及步态异常的性 质和程度；帮助做出决定治疗或矫正异常步态的方案； 步态分析是康复评定的组成部分，广泛应用于临 床与康复实践，成为评估患者步行能力、步行状态及 步行预后的重要手段。 （一）步态的基本测量（一）步态的基本测量 步长步长:又称步幅，指行走时左右足跟或足尖先后着地两点之间 的距离。正常人约为50-80cm。 跨步长跨步长:又称跨距。是同侧足跟（或足尖）前后两次着地点间 的距离。正常人跨步长是步长的两倍。约为100-160cm 。 步宽步宽:是一足的纵线至另一足的纵线之间的距离，正常人约为 5-11cm 。 足角:是足的长轴和纵线形成的夹角，正常约为6.75度左右。 步频步频:单位时间内行走的步数。正常人平均自然步频约为95- 125 步左右。 步行速度步行速度:单位时间内行走的距离称为步行速度，与跨步长和 步频有关，量方法为令患者步行10m所需时间，正常人平 均自然步速约为 65-100m/min左右。 （二）步行周期 步行周期步行周期:行走时，从一侧足跟着地起到该侧足跟再 次着地为止所用的时间。 可分为两个时期:支撑期支撑期(与地面接触并负重)、摆动摆动 期期（离地腾空向前挪动）。正常人的站立期约占 整个步行周期的60-65% ，摆动期占35-40% 。 每个时期又根据经历过程细分为若干个时期。有传 统的划分法和美国加利福尼亚州 医学中心提出的 RLA划分法，以后者为常用。传统分期和RLA 分 期及其特征如表 所示。 臀大肌、股四头肌和足背屈肌主要是在站立相早 期参与工作，并分别起到伸髋、控制屈膝程度和控制 足平放速度的作用，避免人体向前倾斜。 腓肠肌等小腿后肌群主要在蹬离期参与工作，以 推动身体重心向上和向前。 臀中肌和臀小肌等外展肌群主要在站立相早期工 作，以稳定向对侧倾斜 的骨盆。 腘绳肌则主要在摆动期后期发挥屈膝伸髋作用以 减速，接着在足跟着地后与股四头肌协同工作使膝屈 曲程度控制在 以内范围。 补充：补充： 跳跃、跑步与步行的运动学区别跳跃、跑步与步行的运动学区别 双足跳双足跳 双足跳是双足并拢，身体前倾，由于膝、踝关节 伸展而离开地面，双足腾空再双足落地，如图所 示。两只脚的步态一样，仅有双支撑相和双摆动 相。 单足跳单足跳 单足跳的蹬地和着地是同一足，如踢毽子和跳绳 等。从步态来看，仅有一只脚的支撑相和摆动相， 而且在摆动相时双足腾空，如图所示。 跑步跑步 跑步可分解为一只脚蹬地的同时另一只脚摆动， 然后是双足腾空，最后是另一只脚着地，周而复 始，如图所示。跑步一定有双足腾空阶段，这一 点和双足跳及单足跳相似。但跑以向前为主，跳 以向上为主，且跑步时双足交替着地，而跳却是 固定脚着地，这是其间区别。 步行步行 步行是人体移动过程中的一种动态平衡。移动中 一只脚摆动时另一只脚着地，而且一定有两只脚 同时着地的双支撑期，如图所示。 跳跃、跑步与步行的动力学区别跳跃、跑步与步行的动力学区别 静态站立时，地面支反力（地反应力）F等于体重G。 走路时人的重心在不断地上下移动，双支撑期时重心 最低，相当于以双腿为边步长为底的等腰三角形的高。 而摆动中期的重心最高，相当于腿长（实际上还要加 一个常量）。 根据牛顿第二定律f=ma，此时的地面支反力就等于 体重再加上或减去人的质量与上下运动的加速度的乘 积。走路时地面的最大支反力相当于体重的110 125，即走路时F = 1.11.25G。中长跑时最大蹬 地力约4G，短跑是5G，跳远是6G，跳高是8G。可见 足部承受的重量是远远大于体重。 体重75公斤的运动员从事不同项目比赛时，在最后一瞬间发力时，脚上承受的重量 鞋跟高度对足部受力的影响鞋跟高度对足部受力的影响 足蹬地运动主要靠小腿三头肌收缩引起的踝跖屈， 且要与跖趾关节同时共同发挥作用。所以如果鞋 子限制了踝关节或跖趾关节的运动，必然影响蹬 地效果。显然鞋跟高度限制了跖趾关节的活动， 高跟鞋势必影响蹬地效果，如图所示。 长期穿高跟鞋的三个弊端长期穿高跟鞋的三个弊端 由于高跟鞋使足尖活动的范围减小，使蹬地无力，这是从生 物力学观点来看穿高跟鞋的弊端之一。因此常常可以看到穿 高跟鞋的妇女快速行走时，靠骨盆扭曲的骨盆步来代偿失去 的蹬地动作，还有一些妇女成为永久性的尖足屈膝步态。所 以穿高跟鞋的妇女难以大步流星，只能小步行走。与平跟鞋 相比，穿高跟鞋者走两步少半步。 穿高跟鞋后由于重心前移使体重主要压在前脚掌，不同鞋跟 高度时足跟与跖骨头承受体重的不同比例。当平跟或赤足时 为57： 43；跟高2cm时为50：50；跟高4cm时为 43：57；跟高6cm时为25：75，即跖骨头的承重 比平跟增加了近1倍。加之重心提高后增加身体的不稳定性， 更加重了前脚掌的压力。久而久之将导致前脚掌下产生厚茧， 必然会疼痛。 穿高跟鞋会导致足底受额外的下滑力，由于长期受下滑和挤 压会导致足弓抬高形成高弓足，久而久之会有足弓痛和前脚 掌痛。 鞋长度对足部受力的影响鞋长度对足部受力的影响 从人体生物力学观点来看脚长度的变化对选鞋、买 鞋和避免足底痛有实际意义。比较同一人同一脚的 静态足印图和动态足印图可见，一般人动态时足印 长度增加1cm（约5），内侧纵弓长度增加7mm。 此外，从早到晚脚的长度也随着站立和行走时间的 增加而略有增长。所以选鞋买鞋时，特别是上午买 鞋，最好要大1号。 长期站立和走动会使脚变长，如果再穿小1号的鞋， 必然导致内侧纵弓前后方向长期受挤而使足弓提高， 久而久之会造成足底痛和足弓痛。所以对那些从事 长期站立和走动的职业者如护士、营业员、理发师 等，因工作特点会使足底韧带长时间受拉，以致松 弛变性引起足底痛，穿大1号的鞋就更有实际意义。 二、步态分析方法二、步态分析方法 （一）目测分析法 由受过训练和有经验的医务人员通过观察患者 行走过程，作出步态分析的结论。此方法属于定性 分析性质，不能定量，主观成分较多，难以准确比 较。但此方法不需器械仪器，简便易行，一般能鉴 别出步态正常与否，并初步确定异常性质，因此临 床应用广泛。 （二）定量分析法 此类方法借助器械或专用设备来观察步态，可得 到较好的定量分析资料。 三、病理步态三、病理步态 （一）短腿步态 患肢缩短达2.5cm以上者，该腿着地时同侧骨盆下 降，导致同侧肩倾斜下降；对侧腿摆动时，髋膝 关节屈曲与踝关节背屈加大，出现斜肩步。如缩 短超过4cm，则步态特点可改变为患肢用足尖着 地行走。 （二）关节挛缩或强直步态 髋关节屈曲挛缩患者，站立时腰椎常过伸，骨盆前 倾，行走时步幅缩短。 膝关节屈曲挛缩，如挛缩小于30度，仅在快速行走 时才出现异常步态；如超过30度，则慢速行走也不 正常，其表现与下肢缩短相同。 膝关节伸直挛缩者，由于患腿变得过长，该腿摆动 时须髋外展及同侧骨盆上提。 踝跖屈挛缩和马蹄足畸形者，行走时患腿足跟始终 不能着地，且摆动时膝髋过度屈曲，以防足趾拖地， 呈现跨越步态跨越步态。 （三）蹒跚步态或关节不稳步态 行走时左右摇摆如鸭步，见于先天性髋关节脱位、 佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等病症。 （四）减痛步态 患肢站立相时间缩短以减少患肢负重，步幅变短。 此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。 疼痛部位不同，表现可有差别。髋关节疼痛者，患肢 负重时同侧肩下降，躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈 曲位，尽量避免足跟击地。膝关节疼痛患者膝稍屈， 以足趾着地行走。 （五）肌无力步态 胫前肌无力者，因足下垂，摆动期增加髋及膝 屈曲度以防足拖地，形成跨越步。 股四头肌无力，患者站立相不能主动维持伸膝 的稳定，故足跟着地后，臀大肌为代偿股四头肌 的功能而使髋关节伸展，膝关节被动伸直，造成 膝反张，若同时有伸髋肌无力，患者常须俯身用 手按压大腿使膝伸直。见于小儿麻痹后遗症、股 神经损伤等病症患者。 臀中肌无力时，无力提起、外展和旋转大腿， 不能维持髋的侧向稳定，表现为行走中患腿站立相 时，躯干向患侧侧弯，防止髋部下沉并带动对侧下 肢提起及向前摆动。双侧臀中肌受损时，行走时左 右摇摆，称臀中肌步态或鸭步。 臀大肌无力时，伸髋障碍，躯干用力后仰，使 重力线落在髋关节后方，以维持髋关节被动伸展， 站立中期时膝关节绷直，形成仰胸凸腹的臀大肌步 态。 （六）偏瘫步态 指一侧肢体正常，而另一侧肢体因各种疾病造成 瘫痪所形成的步态。其典型特征为：患侧小腿三头 肌痉挛、踝关节跖屈，足尖先着地后全足底着地形 成足下垂内翻，为了将瘫痪侧下肢向前迈进，摆动 期患侧代偿性骨盆上提、髋关节外展、外旋，使患 侧下肢经外侧划一个半圆弧，而将患侧下肢回旋向 前迈出，故又称划圈步态。 （七）共济失调步态 小脑功能障碍时，患者行走时不能走直线，呈 曲线或Z形前进，两上肢外展以保持平衡。因步行摇 晃不稳，状如醉汉，故又称酩酊或醉汉步态。 （八）剪刀步态 由于髋关节内收肌痉挛，行走时摆动相下肢向 前内侧迈出，双膝内侧常互相碰撞，下肢呈交叉状 态步行，交叉严重时步行困难。是痉挛性脑性瘫痪 的典型步态。 （九）慌张步态 帕金森病或其他基底核病变时，是一种极为刻板的 步态，表现为步行启动困难，行走时步态短而快， 有阵发性加速，不能随意立停或转向，手臂摆动缩 小或停止。 （十）截瘫步态 脊髓损伤的患者，因损伤节段不同、治疗是否及时、 方法是否得当、其步行能力有很大差别，步行时常 用腋拐，通过摆至步、摆过步或四点步行走。 第五节第五节 平衡和协调功能评定平衡和协调功能评定 一、概述 二、平衡功能评定 三、协调功能评定 一、平衡与平衡反应 人体平衡（balance,equilibrium）是指身体重心 偏离稳定位置时，通过自发的、无意识的或反射 性的活动，以恢复质心稳定的能力。 支撑面是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、 行走）所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为 两足及两足之间的面积。 人体平衡的维持需要三个环节的参与人体平衡的维持需要三个环节的参与 感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围 环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知 中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合 加工，并形成运动的方案 运动控制 ：枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合 后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿 势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的 平衡 感觉输入感觉输入 视觉系统：当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏 时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位 和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位， 从而获得新的平衡。 适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡 的维持和调节具有前馈和反馈的作用 感觉输入感觉输入 躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉） 和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面 相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的 分布情况和身体质心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等 处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支撑面变 化的信息，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固 定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感 觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全 消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性 立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃， 甚至摔倒。 感觉输入感觉输入 前庭系统：包括三个半规管。感知人体角加速度运动和 椭圆囊、球囊（耳石器）感知的瞬时直线加速运动及与直 线重力加速有关的头部位置改变的信息，经第四对脑神经 进脑干。头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一 为半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在 三维空间中的运动角加（减）速度的变化引起的刺激。在 躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体 质心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不 存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的 感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。 中枢整合中枢整合 三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵 束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡 觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。 当体位或姿势变化时，为了判断人体质心的准确 位置和支撑面情况，中枢神经系统将三种感觉信 息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是 有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的， 从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃 错误的感觉输入。 运动控制运动控制 中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后 下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式 控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内 或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体 通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变， 包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。 运动控制运动控制 踝调节机制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受 到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体质心以踝关节 为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整质心，保持 身体的稳定性。 髋调节机制：正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面积）， 受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅 度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重新回到双足范围内， 人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体质心和保持平衡。 跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，质 心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启 动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重 新建立身体质心支撑点，使身体重新确定能实现稳定站立的支撑 面，避免摔倒。 平衡反应平衡反应 平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡 或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。 反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的 时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、 建立新平衡的时间。 平衡反应使人体不论卧位、坐位、站立位均能保持 稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层 控制，属于高级水平的发育性反应。人体可以根据 需要进行有意识的训练，以提高或改善平衡能力， 例如体操、技巧等项目运动员、舞蹈、杂技演员的 平衡能力就明显高于普通人群。当某种原因导致人 体平衡能力受损时，通过积极的治疗和平衡训练， 可以使平衡功能得到改善或恢复。 特殊平衡反应特殊平衡反应 保护性伸展反应 当身体受到外力作用而偏离支撑点 时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和（或）下肢 的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。 跨步及跳跃反应 当外力使身体偏离支撑点或在意外 情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的 方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过 程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避 免受到伤害。 平衡反应的形成规律平衡反应的形成规律 平衡反应的形成具有一定的规律。通常在出生6个 月时形成俯卧位平衡反应，78个月形成仰卧位 和坐位平衡反应，912个月形成蹲起反应， 1221个月形成站立反应。 平衡反应的表现方式平衡反应的表现方式 第一种方式 坐位或站立位，当身体的支撑点发生 变化时，出现躯干向外力作用的方向弯曲，同时肢 体向外伸展。 第二种方式 坐位或站立位，当身体的支撑点发生 倾斜或质心移位时，出现躯干向倾斜上方弯曲，同 侧肢体向外伸展，对侧肢体保护性伸展。 第三种方式 体位同上，从前向后推受试者，先后 出现足趾背屈、屈髋、躯干屈曲、上肢向前平抬， 最后头、肩向前倾斜。 第四种方式 体位同上，从后向前推受试者，先后 出现足趾屈曲、足跟抬起、伸髋、躯干后伸、上肢 向后摆，最后肩后伸、头后仰。 平衡评定的目的平衡评定的目的 通过评定了解评定对象是否有平衡障碍，确定平 衡障碍的程度、类型，分析引起平衡障碍的原因， 依据评定结果协助康复计划的制订与实施，对平 衡障碍治疗训练效果进行评估，以及帮助研制平 衡障碍评定与训练的新设备。 平衡功能分级平衡功能分级 I级：能正确地完成活动； II级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平 衡； III级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平 衡； IV级：不能完成活动 根据平衡活动的完成情况，可将平衡功能分为4级 适应证适应证 中枢神经系统损害 脑外伤、脑血管意外、帕金森病、 多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。 耳鼻喉科疾患 各种眩晕症。 骨关节疾患与损伤 骨折及骨关节疾患、截肢、关节置 换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运 动损伤、肌肉疾患及周围神经损伤受试者等。 对平衡功能有特殊要求的人群：如运动员、飞行员及 宇航员和平衡功能自然下降的老年人也需要进行平衡功 能的评定。 凡具有平衡功能障碍或下降的对象都有必要进行平 衡功能的评定。 常引起平衡功能障碍的主要疾病有下列疾病。 评定内容评定内容 静止状态 在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时 能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必 要的姿势调整反应。 运动状态 能精确地完成运动，并能完成不同速度的 运动（包括加速度和减速度），运动后能回到初始位 置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。 动态支撑面 当支撑面发生移动时能保持平衡。 姿势反射 当身体处在不同体位时，由于受到外力 （推力或拉力）作用而发生移动，人体建立新平衡的 反应时间和运动时间。 评定指标评定指标 稳定性 指维持身体姿势在最小的摆动范围，摆动 范围越小，稳定性越好。 对称性 指身体的质量平均分布，在站立位，身体 质量平均分布在两下肢，坐位下平均分布在两臀。 动态稳定性 指维持身体在运动中的稳定性。 平衡种类平衡种类 静态平衡 又称一级平衡，指人体在无外力作用下， 在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和 站位时平衡。 自我动态平衡 又称二级平衡，指在无外力作用下从 一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中 保持平衡状态，例如行走过程的平衡。 他人动态平衡 又称三级平衡，指人体在外力的作用 下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时， 迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在 行驶的汽车中行走。 二、二、 平衡种类与评定方法平衡种类与评定方法 平衡评定方法平衡评定方法 观察法 量表法 平衡仪测试法 观察法观察法 （1）跪位平衡反应）跪位平衡反应： 受检者跪位，检查者将受检者上肢向一侧牵拉，使 之倾斜。 1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被 牵拉一侧出现保护性反应，对侧上、下肢伸展并外展； 2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整， 被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体 的某一部分出现阳性反应。 （2）坐位平衡反应：）坐位平衡反应：受检者坐在椅子上，检查者 将受检者上肢向一侧牵拉。 1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整， 被牵拉一侧出现保护性反应，另一侧上、下肢伸 展并外展； 2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整， 被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或 仅身体的某一部分出现阳性反应。 （3）站立位平衡反应： 1）Romberg 征：双足并拢直立，观察在睁、闭眼 时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查 法”； 2）单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、 闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间 为30 秒； 3）强化Romberg 检查法：受检者两足一前一后、 足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆， 最长维持时间为60 秒。 （4）跨步反应：）跨步反应：受检者站立位，检查者向左、右、 前、后方向推动受检者身体。 1）阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步， 头部和躯干出现调整； 2）阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头 部和躯干不出现调整。 （5）活动：）活动：评定在活动状态下能否保持平衡。例 如，坐、站立时移动身体；在不同条件下行走， 包括脚跟碰脚趾，足跟行走，足尖行走，走直线， 侧方走，倒退走，走圆圈，绕过障碍物行走等等。 4分能完成活动， 3分能完成活动，但需要较少的身体接触才能保 持平衡， 2分能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体 接触， 1分不能完成活动。 观察法由于较粗略和主观，且缺乏量化，因而 对平衡功能的反应性差。但由于其应用简便，可以 对具有平衡功能障碍的患者进行粗略的筛选，因此 目前在临床上仍有一定的应用价值。 量表法量表法 属于主观评定后的记录方法。优点是不需要专门 的设备，结果量化，评分简单，应用方便。信度 和效度较好的量表有Fugl-Meyer平衡反应测试、 Lindmark平衡反应测试、Berg平衡量表测试、 MAS平衡测试和Semans平衡障碍分级等。 Fugl-Meyer平衡反应测试平衡反应测试 瑞典医生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom评定 基础下发展而来，常用于测试上运动神经元 损伤的偏瘫受试者。 Lindmark平衡反应测试平衡反应测试 由瑞典学者Birgitta Lindmark在 Fugl-Meyer方 法上修订而成，1998年发表，方法更为适用。 Berg平衡量表（平衡量表（BBS） 由Katherine Berg于1989年首先报道，包括站起、 坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一 周、双足交替踏台阶、单腿站立等14个项目，测 试一般可在20分钟内完成。 Berg平衡量表评定指南平衡量表评定指南 测评者按照以下说明示范每个项目和（或）给予受试 者以指导。如果某个项目测试双侧或测试1次不成功 需要再次测试，则记分时记录此项目的最低得分。 大多数项目中，受试者在要求的位置上需保持一定时 间。不能达到所要求的时间或距离，或需要监护，或 需要外界支持或测评者的帮助，则按照评定标准给予 相应的分数。受试者要意识到完成每项任务时必须保 持平衡。 测评工具：秒表或带有秒针的手表1块、直尺或带有 5、12、25cm刻度的测量尺1把。测试所需的椅子要 高度适中。在进行第12项任务时要用到一个台阶或 一只高度与台阶相当的小凳子。 MAS平衡功能评测平衡功能评测 由澳大利亚学者Carr和Shepherd提出的运动检测 方法，总评分48分。其中有关平衡功能测定有12 分，常与其它运动功能的评定一起进行。 Semans平衡障碍分级法平衡障碍分级法 适用于脑卒中后偏瘫和小儿脑瘫受试者 日本东京大学康复部的平衡评定日本东京大学康复部的平衡评定 脊髓损伤受试者的平衡测试脊髓损伤受试者的平衡测试 平衡仪测试法平衡仪测试法 平衡测试系统是近来发展起来的定量评定平衡能 力的一种测试方法。这类仪器采用高精度的压力 传感器和电子计算机技术，整个系统由受力平台、 显示器、电子计算机、专用软件构成。通过系统 控制和分离各种感觉信息的输入，来评定躯体感 受、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用 与影响，其结果以数据及图的形式显示。 静态平衡功能：静态平衡功能： 方法：重心移动，摆动测定。方法：重心移动，摆动测定。 评定内容：评定内容： 站立位：站立位：双足站（双足站（6060秒）；单腿站（秒）；单腿站（1010秒）；足尖对足跟站（秒）；足尖对足跟站（6060秒）秒） 坐位坐位 参数：参数： 重心移动类型：球心型、前后型、左右型、弥重心移动类型：球心型、前后型、左右型、弥 漫型、多中心型漫型、多中心型 重心移动轨迹：总轨迹长、单位面积轨迹长重心移动轨迹：总轨迹长、单位面积轨迹长 重心摆动的范围：可以判定平衡障碍的程度重心摆动的范围：可以判定平衡障碍的程度 移动中心点的偏移距离：反映移动中心点的偏移距离：反映COGCOG偏移方向及偏移方向及 程度程度 RombergRomberg率：视觉障碍、迷路障碍及脊髓后索率：视觉障碍、迷路障碍及脊髓后索 障碍时，障碍时，RombergRomberg率显著增加。率显著增加。 注意事项 测试时保持环境安静，不要说话或提示测试时保持环境安静，不要说话或提示 下肢骨折未愈合，严重心血管疾病患者不宜进行下肢骨折未愈合，严重心血管疾病患者不宜进行 平衡测试平衡测试 受试者不能完全独立完成所要求动作时，要注意受试者不能完全独立完成所要求动作时，要注意 予以保护以免摔倒，必要时给予帮助予以保护以免摔倒，必要时给予帮助 静态平衡测试 SMS: Balance Performance Monitor (BPM) ERBE:Balance 国产国产 Basic Balance Master 静态平衡测试静态平衡测试 动态平衡功能：动态平衡功能： 反映人体的随意运动控制功能。反映人体的随意运动控制功能。 评定内容：身体向各方向主动转移的能力、评定内容：身体向各方向主动转移的能力、 支持面不稳定时身体通过调节重新获得平支持面不稳定时身体通过调节重新获得平 衡控制的能力。衡控制的能力。 参数：参数： 稳定极限：包括身体倾斜的方向、身体到达规稳定极限：包括身体倾斜的方向、身体到达规 定目标的时间、速度、路线长度或倾斜角度，定目标的时间、速度、路线长度或倾斜角度， 反映身体的主动转移能力，可在站立位和坐位反映身体的主动转移能力，可在站立位和坐位 进行。进行。 调整反应调整反应 动态平衡测试系统 测试内容：测试内容： 感觉整合测试感觉整合测试(sensory organization test, SOT)(sensory organization test, SOT) Biodex:Balance Balance Master Equitest 感觉整合测试SOT 平衡调节依靠视觉、躯体感觉 利用躯体感觉调节平衡 依靠躯体感觉调节平衡 主要依靠视觉调节平衡 依靠前庭觉调节平衡 依靠前庭觉调节平衡 运动功能控制测试MCT 主要评定自发运动系统在身体主要评定自发运动系统在身体 受到未预料的外界干扰时快速受到未预料的外界干扰时快速 恢复平衡的能力，由踏板在前恢复平衡的能力，由踏板在前 后方向上做出各种幅度的有序后方向上做出各种幅度的有序 运动而引出身体的自发姿态控运动而引出身体的自发姿态控 制反应制反应。 有限稳定性分析LOS 定量一个人在有意识的情定量一个人在有意识的情 况下可以移动身体重心的况下可以移动身体重心的 最大距离，即在不失去平最大距离，即在不失去平 衡、不移动、没有任何辅衡、不移动、没有任何辅 助物品的情况下，按照给助物品的情况下，按照给 出的方向倾斜身体出的方向倾斜身体 应变能力测试ADT 踏板按照向上和踏板按照向上和/ /或向下的方向的旋转引出病人的自发运动反应或向下的方向的旋转引出病人的自发运动反应 评定病人在支撑表面发生不规律的或是未预料的改变时将身体的摇摆控制在评定病人在支撑表面发生不规律的或是未预料的改变时将身体的摇摆控制在 最小的能力最小的能力 足趾向上足趾向上/ /向下向下 高低步行分析Step Up/Over (SUO) 高低步行分析定量就好象一个人走上路缘高低步行分析定量就好象一个人走上路缘 石，先抬起一只脚，然后提高身体越过一石，先抬起一只脚，然后提高身体越过一 个直立的障碍物，然后摆动另外一只脚直个直立的障碍物，然后摆动另外一只脚直 接越过障碍物，最后将身体降低接越过障碍物，最后将身体降低 步行分析 Walk Across (WA) 测试的主要目的是评估病测试的主要目的是评估病 人在步行穿过测试板的时人在步行穿过测试板的时 候步态的特性候步态的特性 坐姿-立姿变换分析Sit to Stand (STS) 测试病人由坐姿转化为立姿的测试病人由坐姿转化为立姿的 能力。主要的参数有将身体重能力。主要的参数有将身体重 心由座位上提升至足部的能力，心由座位上提升至足部的能力， 扩展开来还有身体在直立姿态扩展开来还有身体在直立姿态 时保持重心的能力时保持重心的能力。 加速分析Forward Lunge (FL) 本测试定义病人在用一条腿本测试定义病人在用一条腿 跃进或是行走时的特性。测跃进或是行走时的特性。测 试主要得出得参数有距离、试主要得出得参数有距离、 时间、冲击力等时间、冲击力等。 三、协调功能评定三、协调功能评定 协调是完成平稳、准确和良好控制的运动的能力，有 的学者也称协调为共济，它要求患者能按照一定的节 奏和方向，在一定的时间内用适当的力量和速度完成 稳定的动作，达到准确的目标。中枢神经系统参与协 调控制的结构有三个，即小脑、基底核、脊髓后索。 （一）常采用的协调评定 指鼻试验指鼻试验 让患者肩外展 90度，伸直位，然后用示指 指尖指鼻尖。 指指-指试验指试验 患者与检查者面对面，检查者将示指举在 患者面前，让患者用自己的示指指尖触检查者的示指 指尖。检查者可以变换其示指的位置，以评估距离、 方向改变时患者的应变能力。 拇指对指试验拇指对指试验 让患者先双肩外展90度，伸肘，再向 中线靠拢，双手拇指相对。 示指对指试验示指对指试验 让患者先双肩外展90度，伸肘，再向 中线靠拢，双手示指相对。 对指试验对指试验 让患者将拇指依次与其他各指尖相对，并 逐渐加快。 握拳试验握拳试验 交替地用力握拳和充分伸张各指，并逐渐 加快。 旋转试验旋转试验 上臂紧靠躯干，屈肘 90度，掌心交替向 上和向下，并逐渐加快。 拍手试验拍手试验 屈肘，前臂旋前，在膝上拍手。 拍地试验拍地试验 患者坐位，足触地，用脚尖拍地。膝不能 抬起，足跟不离地。 指指-趾试验趾试验 患者仰卧，让其用趾触检查者的手指， 检查者可改变方向和距离。 跟跟-膝膝-胫试验胫试验 患者仰卧，让其用一侧的足跟在另一 侧下肢的膝及胫骨前方上下滑动。 画圆试验画圆试验 患者用上肢或下肢在空气中画出想像中的 圆。 轮替试验轮替试验 患者屈肘90度，双手张开，一手向上，一 手向下，交替变换，并逐渐加快。 （二）评分标准 5分正常。 4分轻度障碍，能完成，但速度和熟练程度比正 常稍差。 3分中度障碍，能完成，但协调缺陷明显，动作 慢，不稳定。 2分重度障碍，只能开始动作而不能完成。 1分不能开始动作。 各试验分别评分并记录。有异常，提示协调功能障碍。 第六节第六节 神经电生理学评定神经电生理学评定 一、概述 二、电诊断学诊断仪器 三、周围神经传导检查周围神经传导检查 四、肌电图检查肌电图检查 五、诱发电位检查诱发电位检查 第七节第七节 言语及语言功能评定言语及语言功能评定 一、概述 二、失语症评定 三、构音障碍评定 第八节第八节 认知功能评定及心理测验认知功能评定及心理测验 一、概述 二、认知功能评定 三、失认症评定 四、失用症评定 五、心理测验分类 六、心理测验方法 第九节第九节 心肺功能评定心肺功能评定 一、心功能评定 二、肺功能与运动气体代谢测定 心功能评定 常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感 觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）、 超声心动图、心脏负荷试验（如心电运动试验、 超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行 试验）等。心脏负荷试验中最常用的是心电运动 试验。 一、心功能分级 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会） 临 床 情 况 持续-间歇活 动的能量消 耗(千卡/分) 最大代谢当量（METs） 功 能 分 级 患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲 劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 4.06.06.5 患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般 体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 3.04.04.5 患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一 般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 2.03.03.0 患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能 不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重 1.02.01.5 治 疗 分 级 A患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制 B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力 C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止 D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制 E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子 二、心电运动试验 人体运动所需能量主要由糖和脂肪在细胞线粒体内发生氧化反应所产 生的ATP所提供。在一些高强度、短时屏气和使用爆发力的情况下， 因有氧代谢产生的能量已不能满足运动的能量需求，此时主要靠无氧 代谢（糖酵解）来提供，其代谢所产生的乳酸最终仍需有氧氧化来消 除。有氧代谢所需的氧首先要通过肺来摄取，通过肺的呼吸运动使外 界的氧进入肺泡（通气），氧和二氧化碳在肺泡和肺毛细血管血液之 间进行气体交换（换气），弥散入血液的氧与血红蛋白结合成氧化血 红蛋白；靠心脏泵的作用使血液流动到达有氧运动的肌肉等部位；最 后参与肌肉的有氧代谢过程。由此可见，有氧运动涉及肺的通气功能、 换气功能、呼吸储备能力；心脏的心输出量、心脏储备能力、心肌耗 氧量；血液携氧能力（血红蛋白含量）及肌组织的有氧代谢能力等。 心电运动试验 心电运动试验（ECG exercise testing） 通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、 心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等）， 来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负 荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。 （一）心电运动试验的目的 1. 为制定运动处方提供依据： 通过了解受试者可耐受的运 动负荷，可判断其心功能，指导日常生活活动和工作强度， 并制定运动处方，以确保康复训练的有效性和安全性。 2. 冠心病的早期诊断 ：以往运动试验曾是冠心病早期诊断 最有效和最常用的方法，有较高的灵敏性和特异性。 3. 判定冠状动脉病变的严重程度及预后 ：运动中发生心肌 缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血压 越低）、ST段下移的程度越大，冠心病的严重程度就越重， 预后也越差。 心电运动试验的目的 4. 发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性律失常 ：如运动诱发或加剧 的心律失常则提示为器质性心脏病，应该避免运动或调整运动量；如 运动使心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常，日常生活活 动和运动不必限制。 5. 确定患者进行运动的危险性：低水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞 痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，均提示患者进行运动的危险性 大。 6. 评定运动锻炼和康复治疗的效果：重复进行运动试验，可根据其对运 动耐受程度的变化，评定运动锻炼和康复治疗的效果。 7. 其它：根据运动试验的反应，选择手术适应症，判断窦房结功能等。 （二）心电运动试验的种类 1.按所用设备分类 （1）活动平板试验：活动平板（Treadmill）试验又称跑台试验，其是 让受检者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度的活动平 板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走-跑的运 动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后达到预期的运动目标。 （2）踏车试验：坐位和卧位踏车试验（Bicycle Ergometer）等为下肢 用力的试验，用于下肢运动障碍者的手摇功率计（臂功率计）试验为 上肢试验 （3）便携式运动负荷仪 （4）台阶试验 心电运动试验的种类 2.按终止试验的运动强度分类 （1）极量运动试验（maximal exercise testing）：极量运 动试验可按性别和年龄推算的预计最大心率（220年龄） 做为终止试验的标准。适用于运动员及健康的青年人，以 测定个体最大作功能力、最大心率和最大摄氧量 （2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率， 即按年龄预计最大心率（220 年龄）的85或达到参照 值（195 年龄）时结束试验。此试验可用于测定非心脏 病患者的心功能和体力活动能力。 心电运动试验的种类 （3）症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止 运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图 改变等）为止。 症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用 于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病 患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方 提供依据。 停止运动的指征包括 ： 出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、 严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面 部有痛苦表情、面色苍白、紫绀、出冷汗等症状和体征； 运动负荷 增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（ lOmmHg）；运动负荷增加时收缩压上升，超过29.3333.33kPa （22025OmmHg）；运动负荷增加时舒张压上升，超过14.7 16.OkPa（l1012OmmHg）；或舒张压上升，超过安静时 2.002.67kPa（l52O mmHg）；运动负荷不变或增加时， 心率不增加，甚至下降超过10次/分；心电图显示S-T段下降或上升 lmm；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出 现的早搏、R-ON-T、房颤、房扑、室扑、室颤、度以上房室传导 阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等；患者要求停止运动。 心电运动试验的种类 （4）低水平运动试验（low level exercise testing）：运 动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即 运动中最高心率达到130140次/分，或与安静时比增加 20次/分；最高血压达16OmmHg，或与安静时比增加 204OmmHg；运动强度达34METs作为终止试验的 标准。此法目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的 耐受能力。低水平运动验是临床上常用的方法，适用于急 性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较 重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的 参考。 心电运动试验的种类 3.3.按试验方案分类 （1）单级运动试验：是指运动试验过程中运动强度 始终保持不变的运动试验，如台阶试验。 （2）多级运动试验：是指运动试验过程中运动强 度逐渐增加的运动试验，如活动平板试验、踏车 试验又称为分级运动试验、递增负荷运动试验 （graded exercise testing，GXT）。 （三）运动试验的禁忌证 1.绝对禁忌证 （1）急性心肌梗死（2天内）； （2）药物未控制的不稳定型心绞痛； （3）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常； （4）严重动脉新狭窄； （5）未控制的症状明显的心力衰竭； （6）急性肺动脉栓塞和肺梗死； （7）急性心肌炎或心包炎； （8）急性主动脉夹层。 运动试验的禁忌证 2.相对禁忌证 （1）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变； （2）中度瓣膜狭窄性心脏病； （3）明显的心动过速或过缓； （4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变； （5）电解质紊乱； （6）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞； （7）严重动脉压升高； （8）精神障碍或肢体活动障碍,不能配合进行运动。 （四）运动试验方案 根据受试者的个体情况及试验目的不同，选择不 同的方案。运动试验的起始负荷必须低于受试者 的最大承受能力，方案难易适度，每级运动负荷 最好持续23分钟，运动试验总时间在812分 钟为宜。 运动试验方案 1.平板运动试验方案 根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速 变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验 方案，如Bruce方案、Naughton方案、Balke方 案等。国内最常用的是Bruce方案。 （1）Bruce方案 优点：易于达到预定心率；最高级别负荷量最 大， 一般人均不会超过其最大级别。 缺点：主要是运动负荷增加不规则，起始负荷较 大 （45METs），运动增量较大，老年人和体力 差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以 完成试验；每级之间运动负荷增量较大，不易精 确确定缺血阈值；此外，在走-跑速度临界时，受 44.26..5 55.08..3 65.58..4 76.09..8 （2）Balke方案 系恒速变斜率方案，即运动速度保持不变，仅依 靠增加坡度来增加运动负荷。因为运动负荷递增 较均匀、缓慢，受试者比较容易适应。其速度固 定在3.2mph（5.47km/h）。本方案适用于心肌 73.217. （3） Naughton方案 主要特点是运动的起始负荷低，每级运动时间为 2min，耗氧能增加lMETs。它的总做功量较小， 对健康人或可疑冠心病患者显得运动量较轻，需 较长时间才能达到预期心率。但重患者较易耐受， 也能较精确的判定缺血阈值。 运动试验方案 2.踏车运动试验方案 最常用的是WHO推荐方案参见下表。每级3分钟， 蹬车的速度一般选择5060周/分。 WHO推荐方案 分级 运动负荷（kgm/min） 运动时间 （min） 男女 03 0014003 运动试验方案 3. 手摇功率计试验方案 根据患者情况选择不变的手摇速度，一般可选择 40-70转/分。运动起始负荷一般为12.5W，每级 负荷增量为12.5W，每级持续时间为2分钟，直至 疲劳至极。 （五）运动试验操作的具体要求 运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需避

Cell在线发表了题为《人干细胞来源的神经元修复环路重塑神经功能》的研究论文，该研究通过解析帕金森病模型鼠脑内移植的人多巴胺能神经元重构的神经环路，发现移植干细胞来源的神经细胞可以特异性修复成年脑内受损的黑质-纹状体环路，改善帕金森病模型动物的行为学障碍。该研究由中国科学院脑科学与智能卓越创新中心（神经科学研究所）、上海脑科学与类脑研究中心、中科院灵长类神经生物学重点实验室研究员陈跃军指导，与复旦大学附属儿科医院周文浩/熊曼研究组，美国威斯康星大学张素春研究组合作完成。 神经元是大脑的基本功能单元，脑内有上千种不同类型的神经元，神经元之间形成复杂而精确的网络连接（神经环路），是感知世界，思考和行为的基础。较多神经系统疾病包括中风、脑外伤和神经退行性疾病（帕金森病和阿尔兹海默病等），均导致脑内神经元的丢失和神经连接的破坏，进而产生严重的神经功能障碍，如偏瘫、运动迟缓、肌肉僵直和学习记忆能力受损......

胸段或腰段脊髓伤是的。患者日益增多，视受损机制不同，分型亦不相同，因此在诊断上亦有一定难度。但实际上，只要能掌握局部的解剖特点，在全面收集史、和所见的前提下，加以综合分析判断，对大多数病例不难取得正确诊断。在此基础上，治疗问题也易于解决。对某些确有困难者，可借助于、、CT加、CTM等检查手段。

胸段或腰段脊髓伤的原因

脊柱骨折脱位在任何椎节均可发生，但有60%～70%的病例好发于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更为高发，约占其中的80%;颈4～6椎节及颈1～2为次多发区，约占20%～25%;其余病例散见于其他椎节。

injury，SCI)在脊柱骨折脱位中的发生率约占17%左右，其中以颈段发生率最高，胸段及腰段次之。颈1～2及枕颈伤易引起死亡，且多发生在致伤现场的当时。从暴力的作用方式观察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器贯穿伤，几乎是百分之百，其次为过伸性损伤。如从的类型判定，则以椎体爆裂性骨折多见。当然，伴有脱位的骨折合并脊髓损伤的发生率更高。临床上也可遇到损伤严重，却无明显受损的所谓“幸运型脊柱骨折”的病例，这主要是由于较宽大的缘故。

3.各型骨折的解剖特点

(1)伸展型骨折：主要表现为骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改变，对硬膜囊形成压迫。轻者有感觉障碍，重者可引起。伴有椎体间自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。可完全断裂，但临床上并不多见。偶可发现并向前方塌陷者，多系直接作用于上的暴力所致，此时多伴有软组织。关节突常见于，其次为，在节段十分罕见。

(2)椎体：椎体压缩骨折在脊柱骨折中最为多见。当椎体前缘压缩超过垂直径的1/2时，该节段即出现一个约18°的成角;当椎体前缘压缩2/3时，这一角度可达25°左右;椎体前缘完全压缩时，成角可达40°(图1)。因此，被压缩的椎体数量愈多，程度愈重，角度愈大，并出现以下后果：

①椎管矢状径减小：其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易对椎管内的脊髓组织及其伴管等造成压迫而出现脊髓受累症状，尤其是后方小关节松动伴有严重椎节不稳者(图2)。

②椎管延长：由于成角畸形，其后方椎间小关节的因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织，特别是后方的、硬膜囊壁及均处于紧张状态，易引起损伤，并波及脊髓，尤其是当节段长度超过10%时(图3)。

③引起椎节不稳：椎体压缩愈多，椎节的稳定性愈差。除因小关节处于状态及前纵韧带松弛失去原有的制动作用外，椎体的短缩及成角畸形本身就已经改变了的正常负荷力线，易引起椎节失稳。

(3)：这种类型的骨折椎体后缘最易进入椎管，且在片上又不易被发现。常可出现以下后果：

①：压缩碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前纵韧带坚强，且受屈曲体位的影响。而后方恰巧是压力较低的椎管，以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上较为常见的脊髓前方致压物，并构成后期阻碍脊髓功能进一步恢复的基础(图4，5)。

②易漏诊：突向椎管方向的骨块(片)因受多种组织的遮挡而不易在X线片上发现，尤其是在胸椎段，以致易漏诊而失去早期手术治疗的机会。因此，在病情允许的情况下，应尽早对伤者进行检查或摄影。

③难以还纳：损伤时，如果其尚未失去纵向联系，碎裂的骨块(片)仍附着在后纵前方，则通过牵引可使骨块还纳;但在损伤时，如果后纵韧带完全断裂，则此时椎体后方的骨块多呈游离而失去联系，即使通过牵引使椎体骨折获得复位，该骨片也难以还纳原位(图6)。

(4)椎节脱位：除颈椎可单独发生椎节脱位外，胸、腰段的椎节脱位大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型多见。由于上节段椎体下缘在下椎节椎体上缘向前滑动，使椎管内形成一个骨性的阶梯样致压物，可引起对脊髓或神经的刺激或压迫，构成早期脊髓损伤的主要原因(图7)。同时，这也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一。

(5)侧屈型损伤：其病理改变与屈曲型大体相似，主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸、腰段。侧屈型损伤的脊髓受损程度，在同样的暴力情况下较前屈型为轻。

(6)其他类型：包括目前发现较为多见的急性(尤多见于颈椎，图8)、单纯的棘突骨折和骨折等，病变大多较局限，受损程度亦轻。通过椎体中部至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等，近年来在临床上也不少见(图9)。

4.脊髓损伤的病理改变分型 由于脊髓组织十分娇嫩，任何撞击、牵拉、挤压及其他外力作用后，均可引起比想像更为严重的损伤，其病理改变主要表现为、脊髓实质损伤及脊髓受压三种状态，但在临床上常将其分为以下六种类型。

(1)震荡：是最轻的一种脊髓损伤，与相似，主要是暴力通过脊柱后部传到脊髓，并出现数分钟至数十小时的短暂丧失，在临床上较为多见。这一类型的脊髓损伤在恢复时，一般先从下肢开始。由于脊髓组织形态上无可见的病理改变，因此其生理功能紊乱多可获得恢复，属可逆性。

(2)或：指脊髓实质，这在者更易发生。其程度可从细微的到不等。少量者，血肿吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢复;严重的血肿易因形成而预后不佳。

(3)：脊髓挫伤的程度有较大差别，从十分轻微的、点状或片状出血到脊髓广泛挫裂(软化和)不等，并随着时间的延长，由于和组织等改变，继而导致瘢痕形成、以致引起不可逆性后果。

(4)脊髓受压：髓外组织，包括骨折片、脱出的、内陷的韧带、血肿及后期的、、粘连性束带、瘢痕等以及体外的异物(弹片、物及植骨片等)可造成对脊髓组织的直接压迫。这种压迫可引起局部的、、及等，从而改变且加重了脊髓的受损程度。

(5)断裂：除外，脊柱脱位超过一定限度时，脊髓也可出现部分或完全断裂，以致引起脊髓传导功能的大部或全部丧失，外形上看，硬膜囊大多保持完整;但骨折脱位十分明显的严重型，硬膜囊亦可同时断裂。

(6)：与脊髓震荡不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其为损伤椎节以下，肢体呈弛缓性，感觉及消失，引不出，及等。这种表现实质上是损伤断面以下脊髓失去高级中枢控制的后果，一般持续2～4周，合并者持续时间延长。当脊休克消失后，脊髓的恢复因损伤程度的不同而有所差异。性脊髓损伤者的运动、感觉及浅反射功能不恢复，，并有病理反射出现;不完全性损伤者的脊髓功能则可获得大部分、部分或少许恢复。

以上为脊髓损伤的类型，但脊髓内的病理改变则视伤后时间的长短而不同。脊髓实质性损伤一般可分为早、中、晚三期。早期指伤后2周以内，主要表现为脊髓的过程，并于伤后48h内达到高峰。中期为伤后2周至2年以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程，由于成纤维组织的生长速度快于脊髓组织，而使断裂的脊髓难以再通。后期主要表现为脊髓组织的改变，其变化时间较长，一般从伤后2～4年开始，持续可达10年以上，其中改变起着重要作用。

胸段或腰段脊髓伤的诊断

1.的临床特点 视的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床与差别较大。现就其共性症状进行阐述。

①：具有患者所特有的剧烈疼痛，除或重度病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。

②、及痛：骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过传导。椎板及的压痛较浅表。除单纯棘突、骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。

③活动受限：无论何型骨折，均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使变形而引起或加重及;也不应让患者做各个方向的活动(包括主动与被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成。

(2)状：这里的神经症状指脊髓、或受累的症状。

①高位颈髓伤：高位颈髓伤指颈1～2或枕颈段骨折所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起及因而发生意外。

②下位颈髓伤：下位颈髓伤指颈3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且肌多受累，仅保留。者，损伤平面以下呈。

③胸段或腰段脊髓伤：胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及和的功能均出现障碍。

④马尾伤：视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。

⑤根性损害：根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。

(3)平面的临床判定：脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1下端的特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：+1，上+2，下胸椎+3，圆锥位于胸12与腰1之间处。此外，临床上尚可根据受累的部位来推断脊髓神经根的受损平面，见表1。

(4)其他症状：根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：

①肌肉痉挛：指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。

②或假性：常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的刺激局部，造成反射性或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。

③：多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢、产物的刺激及炎性反应等有关。

④：除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于所致的反射性反应。

⑤全身反应：除全身性反应外，其他如休克、创伤性及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。

2.脊髓损伤程度的判定

(1)一般判定的标准：关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分级，即：

A级：受损平面以下无感觉及运动功能。

B级：受损平面以下有感觉，但无运能。

C级：有肌肉运动，但无功能。

D级：存在有用的运动功能，但不能对抗阻力。

E级：运动与感觉基本正常。

也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Séguard症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。

(2)完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别：完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2：

(3)对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓性损伤的鉴别：这种鉴别在临床上为一大难题，用、等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。

①有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤(图10)。

②马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤(图11)。

③缩肛反射存在者在时多为不完全性脊髓损伤(图12)。

④有海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤(图13)。

⑤足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。

⑥刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤(图14)。

3.不同损伤平面时的特点 从至马尾，不同平面受损时的受累范围及特征各异，尤其是系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下(表3)。

4.上与下运动神经元所致瘫痪的鉴别 每位临床医师都应对上及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识，以便于鉴别(表4)。

1.脊柱脊髓伤的诊断 在当前的设备条件下，对任何类型的的诊断都应无太大困难。由于MRI的出现，使脊髓损伤与的鉴别诊断问题已有可能获得解决。但无论如何，仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。

(1)临床检查：对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：

①史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。

②意识情况：意识不清者表示多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼及对光反应，并注意双耳及有无样物及鲜血流出。

③：检查有无胸部。者，有可能系颈4以上损伤所致;者多伴有颅脑伤;过低者，则多合并有、及严重的四肢伤，应迅速找出原因。

④脊柱局部：包括、双侧度、棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤的程度。

⑤感觉与运动：应对、躯干及下肢的感觉、做全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。

⑥部和足趾的感觉、运动及反射：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。

(2)检查：原则上以平片为主，再酌情辅以或MRI(见其他辅助检查)。

(3)其他检查：在临床上常用还有脊髓造影(包括脑脊液检查)、、、硬膜外及造影、脊髓内镜数字减影等影像学检查，以及、脑血流图等，均可用于诊断及鉴别诊断。

2.脊柱损伤的定位诊断 对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。

(1)的一般定位：当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位。

(2)脊髓受累节段的定位：椎骨有外伤存在时，其受损节段与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时，切忌仅凭X线平片来决定，以防片面。现对脊髓受累不同平面的主要症状特点分别阐述。

①上颈髓损伤：上颈段主要指颈椎第1、2节段。为便于表达，现将颈髓分为颈1～4及颈5～8两段。颈髓1～4之间受损时，病情多较危笃，且高，约半数死于现场或途中。其主要表现为(图21)：

A.呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场。患者因受损程度不同而表现为、、或呼吸肌完全等。

B.：指头、颈及提等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。

C.：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性，甚至消失。

D.反射：深;浅反射，如、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴宾斯基征及等均有临床意义。

②下颈髓损伤：指颈5～8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下(图22)：

A.呼吸障碍：较轻，因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常。

B.运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪。及手部肌肉多呈状。

C.感觉障碍：根性痛多见于以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。

D.反射：和以及桡反射多受波及而出现异常。

③胸髓损伤：胸髓损伤并不少见，患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍(图23)。在通常情况下，受累范围介于下颈段及胸腰段之间。

④胸腰段或腰髓膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，如下(图24，25)：

A.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者仅肌力减弱影响，重者则双下肢呈状。

B.感觉障碍：指臀、髋部以下、等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。

C.：因该节段位于中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性(图26)。膀胱在情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。

⑤圆锥部脊髓损伤：部位于脊髓的末端，因呈锥状，故而得名。由于胸12至腰1处易引起骨折，因此此处的脊髓损伤在临床上十分见，其损伤时的主要表现如下(图27)：

B.感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、及或消失。

C.排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在，所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现。如为不完全性损伤，则尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在膀胱空虚时则液滴出。

⑥马尾受损：马尾受损见于上腰椎骨折，临床上多见，其主要表现如下(图28)：

A.运动障碍：指下肢周围性软瘫征，其程度受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。

B.感觉障碍：其范围及程度与运动障碍一致，除感觉异常外，还常伴有难以忍受的根性痛。

C.排尿障碍：也属周围性排尿障碍。

胸段或腰段脊髓伤的鉴别诊断

1.完全性与不完全性的鉴别 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2。

2.对严重的不完全性脊髓损伤与性损伤的鉴别 这种鉴别在临床上为一大难题，用、等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。

(1)有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤(图10)。

(2)马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤(图11)。

(3)缩肛存在者在时多为不完全性脊髓损伤(图12)。

(4)有海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤(图13)。

(5)足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。

(6)刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤(图14)。

3.上与下运动神经元所致的鉴别 每位临床医师都应对上及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识,以便于鉴别

1.的临床特点 视的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床与差别较大。现就其共性症状进行阐述。

①：具有患者所特有的剧烈疼痛，除或重度病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。

②、及痛：骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过传导。椎板及的压痛较浅表。除单纯棘突、骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。

③活动受限：无论何型骨折，均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使变形而引起或加重脊髓及;也不应让患者做各个方向的活动(包括主动与被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成。

(2)状：这里的神经症状指脊髓、或受累的症状。

①高位颈髓伤：高位颈髓伤指颈1～2或枕颈段骨折所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起及因而发生意外。

②下位颈髓伤：下位颈髓伤指颈3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且肌多受累，仅保留。者，损伤平面以下呈。

③胸段或腰段脊髓伤：胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及和的功能均出现障碍。

④马尾伤：视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。

⑤根性损害：根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。

(3)脊髓损伤平面的临床判定：脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1下端的特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：+1，上+2，下胸椎+3，圆锥位于胸12与腰1之间处。此外，临床上尚可根据受累的部位来推断脊髓神经根的受损平面，见表1。

(4)其他症状：根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：

①肌肉痉挛：指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。

②或假性：常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的刺激局部，造成反射性或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。

③：多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢反射、产物的刺激及炎性反应等有关。

④：除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于所致的反射性反应。

⑤全身反应：除全身性反应外，其他如休克、创伤性及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。

2.脊髓损伤程度的判定

(1)一般判定的标准：关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分级，即：

A级：受损平面以下无感觉及运动功能。

B级：受损平面以下有感觉，但无运能。

C级：有肌肉运动，但无功能。

D级：存在有用的运动功能，但不能对抗阻力。

E级：运动与感觉基本正常。

也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Séguard症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。

(2)完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别：完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2：

(3)对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别：这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。

①足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤(图10)。

②马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤(图11)。

③缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤(图12)。

④有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤(图13)。

⑤足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。

⑥刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤(图14)。

3.不同损伤平面时的瘫痪特点 从至马尾，不同平面受损时的受累范围及特征各异，尤其是系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下(表3)。

4.上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别 每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识，以便于鉴别(表4)。

1.脊柱脊髓伤的诊断 在当前的设备条件下，对任何类型的的诊断都应无太大困难。由于MRI的出现，使脊髓损伤与的鉴别诊断问题已有可能获得解决。但无论如何，仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。

(1)临床检查：对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：

①史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。

②意识情况：意识不清者表示多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼及对光反应，并注意双耳及有无样物及鲜血流出。

③：检查有无胸部。者，有可能系颈4以上损伤所致;者多伴有颅脑伤;过低者，则多合并有、及严重的四肢伤，应迅速找出原因。

④脊柱局部：包括、双侧度、棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤的程度。

⑤感觉与运动：应对、躯干及下肢的感觉、做全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。

⑥部和足趾的感觉、运动及反射：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。

(2)检查：原则上以平片为主，再酌情辅以或MRI(见其他辅助检查)。

(3)其他检查：在临床上常用还有脊髓造影(包括脑脊液检查)、、、硬膜外及造影、脊髓内镜数字减影等影像学检查，以及、脑血流图等，均可用于诊断及鉴别诊断。

2.脊柱损伤的定位诊断 对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。

(1)的一般定位：当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位。

(2)脊髓受累节段的定位：椎骨有外伤存在时，其受损节段与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时，切忌仅凭X线平片来决定，以防片面。现对脊髓受累不同平面的主要症状特点分别阐述。

①上颈髓损伤：上颈段主要指颈椎第1、2节段。为便于表达，现将颈髓分为颈1～4及颈5～8两段。颈髓1～4之间受损时，病情多较危笃，且高，约半数死于现场或途中。其主要表现为(图21)：

A.呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场。患者因受损程度不同而表现为、、或呼吸肌完全等。

B.：指头、颈及提等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。

C.：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性，甚至消失。

D.反射：深;浅反射，如、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴宾斯基征及等均有临床意义。

②下颈髓损伤：指颈5～8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下(图22)：

A.呼吸障碍：较轻，因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常。

B.运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪。及手部肌肉多呈状。

C.感觉障碍：根性痛多见于以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。

D.反射：和以及桡反射多受波及而出现异常。

③胸髓损伤：胸髓损伤并不少见，患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍(图23)。在通常情况下，受累范围介于下颈段及胸腰段之间。

④胸腰段或腰髓膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，如下(图24，25)：

A.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者仅肌力减弱影响，重者则双下肢呈状。

B.感觉障碍：指臀、髋部以下、等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。

C.：因该节段位于中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性(图26)。膀胱在情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。

⑤圆锥部脊髓损伤：部位于脊髓的末端，因呈锥状，故而得名。由于胸12至腰1处易引起骨折，因此此处的脊髓损伤在临床上十分见，其损伤时的主要表现如下(图27)：

B.感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、及或消失。

C.排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在，所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现。如为不完全性损伤，则尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在膀胱空虚时则液滴出。

⑥马尾受损：马尾受损见于上腰椎骨折，临床上多见，其主要表现如下(图28)：

A.运动障碍：指下肢周围性软瘫征，其程度受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。

B.感觉障碍：其范围及程度与运动障碍一致，除感觉异常外，还常伴有难以忍受的根性痛。

C.排尿障碍：也属周围性排尿障碍。

胸段或腰段脊髓伤的治疗和预防方法

防止操劳过度对造成损伤，减轻对脊柱的压力