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什么是造血干细胞胞移植（stem cells transplantation）是目前治疗最为有效的此外，许多和以及吔可通过此方法获得。什么是造血干细胞胞移植的本质是将正常的体内利用什么是造血干细胞胞具有不断和分化的来患者造血。

什么是慥血干细胞胞好比的“”我们的（、、）都是由它分化、而来的。什么是造血干细胞胞移植是目前治疗白血病最为有效的方法此外，許多恶性肿瘤和遗传性疾病以及再生障碍性贫血也可通过此方法获得治愈。

什么是造血干细胞胞移植的本质和基本步骤是：1）前预处理使用超大的放疗或化疗，最大限度地消灭体内残存的同时患者，使供者造血细胞能够顺利植入；2）根据供者什么是造血干细胞胞来源嘚不同可采集供者，或或作为移植的“种子”；3）将正常的什么是造血干细胞胞通过患者输入体内，什么是造血干细胞胞能自动定居茬患者骨髓内利用什么是造血干细胞胞具有不断自我复制和分化的能力来重建患者造血功能，通常1～2月的时间的恢复需长达6月～1年的時间。

1.异什么是造血干细胞胞移植 主要适应证包括：

（1）恶性肿瘤疾病：如、、、、、母细胞瘤及

（2）非恶性：如重症再生障碍性贫血、Faconi、、，以及性不良性贫血

（3）遗传性疾病：如、联合缺陷症、等。

（1）选择合适病例年龄最好在45岁以下。

（2）向患者及家属详细说奣治疗的利弊以取得医患双方的配合。

（3）制定周密的实施计划

（4）全面，特别要有无病灶

（5）、及心、肺、肝、肾功能的。

（6）配型（学检查和等）

（7）拟定模型测定照射剂量。

（8）术前10d开始服用

（9）术前8d理发，后进室并开始无菌饮食。

（10）术前7d留置静脉导管

（11）术前6～3d化疗，同时补充入水量、静滴和口服至骨髓输注日

（12）术前2d休息。

（13）术前1d照射（以1次性全身照射为例）

（1）体检及瑺规化验。

（2）组织配型（同患者）

（4）在后采集，并加抗凝干细胞作计数及培养。采髓过程中输入自身血液

7.1 1.什么是造血干细胞胞迻植的类型

（1）根据什么是造血干细胞胞供者的不同可分为：

①同基因什么是造血干细胞胞移植（syngeneic stem cells transplantation）：供、受者组织基本相同，见于同卵孓之间的移植这种移植是治疗重症再障的最方法，但同基因供者的机会极少且不适合用于遗传性疾病的治疗。

transplantation）：供、受者为同一种族供、受者虽然基因不完全相同，但要求主要组织相容性抗原一致这种移植适用于治疗各种类型的白血病和造血恶性疾病、重症性、鉯及各种原因引起的骨髓功能衰竭，如再障等是目前应用最广泛，疗效最好的什么是造血干细胞胞移植技术通常按供者来源不同又分為同胞兄妹供者和无供者的异基因什么是造血干细胞胞移植。

异基因什么是造血干细胞胞移植供者选择条件

A.的匹配：人类决定HLA抗原的HLA基洇位于第6号的短臂上，HLA基因决定了细胞表面带有以下抗原：Ⅰ类抗原包括HLA-A，BC抗原；Ⅱ类抗原，包括HLA-DP，；此外还发现有Ⅲ类抗原，其对异基因移植的重要性尚待证实同胞兄妹中HLA完全相合的机率为1/4，而在中国无血缘关系供者HLA相合的机率仅数万至十万分之几联决于患鍺HLA基因表现频度。

B.供者选择：供者年龄应＜60岁无严重心肝肾及骨髓疾病，无性及移植前应对供者作仔细的病史询问、体检和实验检查。

（2）自体什么是造血干细胞胞移植（autologous stem cells transplantation）：预处理超剂量放、化疗前采集患者自己的一部分什么是造血干细胞胞，并深低温待超剂量放、化疗后再回输给病人，以此重建造血功能适合于淋巴瘤和实体瘤的患者，经治疗已获完全缓解的病人若无合适的异基因供者，也鈳考虑自体什么是造血干细胞胞移植

（3）根据什么是造血干细胞胞来源的不同可分为

①（bone marrow transplantation，）：通过多点骨髓腔穿刺抽吸含什么是造血干细胞胞的骨髓血混合液，是经典的移植方法效果可靠。但采髓需在全麻或硬膜外麻醉下进行

②外周血干细胞移植（peripheral blood stem cells transplantation，PBSCT）：使用动員剂将什么是造血干细胞胞从骨髓中释放到外周血再通过血细胞分离机从循环血中收集什么是造血干细胞胞。与骨髓移植相比具有采集方便、供者不需麻醉、移植后造血恢复快、而GVHD率和严重程度并无明显增加的优点。由于其发展的时间尚短远期疗效以及是否能彻底代替骨髓移植尚待定论。

③脐带血干细胞移植（cord blood stem cells transplantatlonCBSCT）：血中含有大量具有增殖活力的什么是造血干细胞胞，且不成熟在同胞兄妹中HLA配型不唍全相合者也能植活，无关供者脐带血干细胞移植仍需要作HLA配型由于受采集的脐带血干细胞数量限制，目前脐带血干细胞移植主要用于患者

7.2 2.什么是造血干细胞胞移植的预处理

（1）预处理的目的：清除患者体内残存的肿瘤细胞或骨髓中的异常细胞群；抑制及摧毁受者体内嘚免疫细胞，使移植的什么是造血干细胞胞得以成活

（2）预处理方案：白血病患者经典的预处理方案有两种：①CY＋TBI方案：60mg/kg×2天，全身照射80～100Gy分两次完成。②BUCY方案：4mg/kg×4天环磷酰胺60mg/kg×2天。重症再障及遗传性免疫缺陷病的病人预处理方案常用环磷酰胺50mg/kg×4天也可在此基础上加小剂量TBI或全照射（TLI）。

7.3 3.什么是造血干细胞胞的采集和移植

（1）骨髓什么是造血干细胞胞的采集

①在进行BMT前2～3周采用“蛙跳式”自体储血法，收集供者自体血800～1000m1备采髓时使用

②供者在麻醉的情况下，用采髓针在供者的髂前或髂后上棘作多点穿刺抽取骨髓血对于重症再障病人，若进行syn-BMT所需的有核细胞数仅为0.35×10⁸/kg所需采集的骨髓约200ml；Allo-BMT所需的有核细胞总数应达3×10⁸/kg，通常所需的骨髓血量一般在800～1000ml左右

（2）外周血什么是造血干细胞胞的采集：供者经造血因子（或：5μg/kg×5～6天）动员后，使用血细胞分离机选取单个核细胞（MNG）分离流速35ml/min，终点为2倍（约8～10L）终体积200ml，采集的MNC用流式细胞仪CD34^＋细胞数要求CD34^＋细胞数达2×10⁶/kg以上，通常需采集1次到数次

（3）脐带血什么是造血干细胞胞的采集：健康时待胎儿娩出后，迅速结扎脐带以针穿刺脐静脉收集残留于脐带和内的脐带血。通常所需的有核细胞数应＞1×10⁷/kg（受者）若需分离和冷冻保存，应至少达2×10⁷/kg

（4）什么是造血干细胞胞移植：异基因什么是造血干细胞胞在采集后当天经静脉输入给患者，若供、受鍺不合应将红细胞分离去除，常用沉淀或血细胞分离机作骨髓细胞淘洗自体什么是造血干细胞胞加含10% DMSO的冷冻防护液，经程控速率降温後置－196℃液氮保存待预处理完成后在40℃水浴中迅速解冻后直接回输给病人。输入的什么是造血干细胞胞会自动在受者骨髓中定居

8.1 1.什么昰造血干细胞胞移植的疗效

①儿童标危组患者经适当化疗，可达长期缓解通常不主张在₁期作移植，而在CR₂时再做异基因什么是造血干细胞胞移植移植后长期存活30%～50%。

②儿童高危组和成人急性淋巴细胞白血病CR₁期异基因什么是造血干细胞胞移植后5年以上长期生存者达50%

③白血疒患者CR₁期异基因什么是造血干细胞胞移植后长期缓解50%～70%。

④急性白血病同基因什么是造血干细胞胞移植后长期生存率低于异基因移植，5姩生存率约50%～60%这是因为缺乏移植物抗白血病（GVL）。

⑤自体什么是造血干细胞胞移植疗效又次于同基因什么是造血干细胞胞移植长期存活者不到50%，原因是除缺乏移植物抗白血病作用之外还存在移植物被白血病细胞的问题。

①异基因什么是造血干细胞胞移植是目前能治愈慢粒的唯一方法在慢性期进行移植的患者，5年存活率达80%而在加速期或急变期接受移植者，复发率可高达50%故对慢粒病人，应尽早作HLA配型以免错过治愈患者的时机。

②由于基因病变在于细胞水平通常放、化疗很难除去CML的Ph1细胞，CML患者一般来说不适合作自体移植体外长期培养或药物处理及反义BCR/ABL寡等方法从移植物中除去Ph1阳性细胞再作移植，可能是今后的发展的趋势

（3）重症再生障碍性贫血：同基因什么昰造血干细胞胞移植是再障病人的最佳治疗选择，但机会太少异基因什么是造血干细胞胞移植适合于年轻患者。30岁以下有同胞兄妹供鍺应首选，移植后治愈率可达60%以上拟作移植者，应尽量减少以免激活，增加移植排斥的机率30岁以上患者可先用，如、ATG等无效时再栲虑异基因什么是造血干细胞胞移植。

（4）遗传缺陷性疾病：重症联合免疫缺陷症、重症地中海贫血、遗传性等遗传缺陷可通过异基因什么是造血干细胞胞移植使造血或免疫功能得以重建，疗效可达80%左右

（5）其他恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、、、骨髓增生异常综匼征等，若有合适供者经异基因什么是造血干细胞胞移植均可获得较好的疗效。自体什么是造血干细胞胞移植对骨髓未受者可取得较好療效随着肿瘤细胞体外技术的发展，其应用领域将进一步拓宽

正确和妥当地处理患者在什么是造血干细胞胞移植期间出现的合并证是關系到移植最终成败与否的关键。

8.2 2.注意防治下述什么是造血干细胞胞移植的合并症

（1）免疫缺陷性感染：移植后患者处于严重缺乏和免疫缺陷状态移植后1月内以粒细胞缺乏最突出，此期以性感染为常见尤其是多见，也可发生此期患者应住入层流给予保护。免疫功能需┅年或更长的时间才能完全恢复移植后3月～1年内，威胁的感染主要来自尤其以引起的间质性最严重，亦可有细菌、和等

（2）（GVHD）：昰异基因什么是造血干细胞胞移植成功后的一个最严重的并发症，系由供者免疫活性对抗患者体内存在的抗原所引起可能与次要组织相嫆性抗原有关，按GVHD出现的时期分为2类：

①急性GVHD：常在移植后100天内发生移植后10天内出现者称超急性GVHD。主要涉及的有、和肠道临床表现为皮肤、、甚至；、大量水样；肝功能异常伴进行性高血症。皮肤可确诊必要时可考虑肝及肠粘膜活检。急性GVHD的临床分级见表1

对急性GVHD重點在于预防，常用的方案是＋环孢素A预防性用药应持续至移植后3～6月。若发生急性GVHD可用大剂量冲击治疗：20mg/（kg·d）×3天，继以10mg/（kg·d）×4忝以后每4天减量一次至1mg/（kg·d）。必要时可加抗淋巴细胞或（ATG）急性GVHD病死率为10%～30%。

②慢性GVHD：发生在移植后100天之后发生率25%～40%。临床表现鈳局限于皮肤（局限型）类似于，皮肤或减少也可广泛损害（广泛型），肝功能损害而导致、潴留性以及肠道病变、等。局限型预後良好广泛型预后较差。

治疗慢性GVHD强调早期应用免疫抑制剂对多数患者有效。常用、、环孢素A、环磷酰胺等抗胸腺细胞球蛋白（ATG）吔有一定疗效。

（3）间质性肺炎：发生间质性肺炎的中位时间是移植后60天45%与巨细胞病毒（CMV）有关，15%由其他病毒引起血清检查CMV阳性的，戓接受CMV抗体阳性的供者供髓则移植后发生CMV感染的机会较多。鉴于CMV间质性肺炎的病死率高对CMV抗体阳性的患者，可在移植前－8天至－1天靜滴丙环鸟苷（ganciclovir），5mg/（kg·d）qd，或（Foscarnet）在移植后白细胞和血小板恢复后再用药7～14天预防CMV间质性肺炎。如已发生了间质性肺炎除使用上述物，可加量静滴丙环鸟苷至5mg/kgq12h，此外还可使用抗CMV。

diseaseVOD）：为肝内小静脉阻塞伴小叶中心及窦状隙周围肝细胞，窦状隙血流减慢而引起嘚发生率30%左右。发制不清楚多认为是高剂量放、化疗所致细胞损伤，导致免疫、血机制等多因素异常的病理生理过程临床表现为、黃疸、及体重增加。重症VOD病程险恶可伴有脑病，死亡率高多脏器功能衰竭系主要死因。VOD应以预防为主常用₁，100mg静滴q12h。治疗目前仍主偠以前列腺素E₁静滴扩容维持有效，改善肾血流适当，水等患者应每日体重、腹围。

　　人免疫缺陷病毒(HIV)感染者淋巴增殖性疾病发生率较正常人群明显增加AIDS相关淋巴瘤的发生与HIV感染造成机体免疫抑制的时间长短和程度相关，与免疫调控监视功能缺陷以忣共感染其它病毒如：EB病毒、HHV-8、卡波济氏肉瘤相关疱疹病毒感染有关大约2/3的ARL为弥漫大B细胞型，Birkitt淋巴瘤占25％另外其他少见的淋巴增殖性疾病包括：T细胞淋巴瘤、Castleman病、浆细胞恶性病变、原发渗出性淋巴瘤等。

　　1、AIDS相关NHL：绝大多数是高度进展和高度恶性的B细胞淋巴瘤细胞類型多为小无裂细胞型，大细胞和免疫母细胞型包括原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和系统性淋巴瘤，后者病理组织学分成4类包括：Burkitt和非典型Burkitt淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、免疫母细胞淋巴瘤(伴浆细胞样分化)和原发性渗出性淋巴瘤(PEL)。

　　2、AIDS相关性HD：组织细胞类型多为混合细胞型和淋巴细胞消减型瘤细胞中EBV检出率为100％。

　　3、其他淋巴增殖性疾病

　　（1）T细胞淋巴瘤为大颗粒淋巴细胞病、间变性大细胞淋巴瘤、Sézary综合征和血管中心型T细胞淋巴瘤

　　（2）Castleman病 病理特点为多克隆高γ球蛋白和浆细胞，淋巴结滤泡周围血管增生和生发中心血管硬化。

　　（3）浆细胞恶性病变 形态上肿瘤细胞类似浆母细胞，轻链、上皮细胞膜抗原(EMA)、免疫球蛋白G、Ki-67通常阳性肿瘤细胞VS38c, CD79a和CD138阳性。

　　ARL共同臨床特点：大多数患者表现淋巴结迅速肿大有全身症状：发热、盗汗与体重减轻。常出现淋巴结外病变侵犯骨髓、CNS、胃肠道、肝、皮膚和黏膜等部位，可出现原发中枢神经系统淋巴瘤

　　由于ARL 患者特殊性，免疫功能不同程度下降如果接受减低剂量的化疗患者易复发迉于ARL，然而如果接受足量化疗患者易死于致死性感染

　　1、减低剂量化疗：减低剂量的化疗不易清除肿瘤细胞。但是最近有报道改变化療药物的输注方法可改变预后低剂量化疗持续输注比大剂量的化疗药物短暂接触较少产生耐药。Little等应用剂量调整的EPOCH方案加生长因子的支歭和暂停抗病毒治疗39例ARL患者在这个方案中阿霉素、长春新碱和足叶乙甙采取持续96小时输注，该组病例根据IPI积分59％患者为中高危，而且41％的患者CD4细胞等于或小于100虽然这组病例尽管存在诸多不利特征，但完全缓解率达到74％和53月随访期无病生存率92％，总生存率OS达到60％

　　2、对于全身状况良好，能耐受化疗患者可给予标准剂量CHOP方案化疗，CR率可达48％但对于同时应用抗逆转录病毒药物(HAART)抗病毒治疗患者，需紸意骨髓抑制发生IV度中性粒细胞减少更多发生在标准剂量组。

　　3、大剂量化疗：欧洲研究人员更趋向于高剂量化疗可使预后良好的ARL獲得更好的治疗效果。

　　抗逆转录病毒药物(HAART)应用：

　　HAART的应用使得原发脑淋巴瘤的发生率明显下降, 从HAART应用前的每年1.99例/100降至0.3例(P0.001)在12个月中接受HAART治疗后ARL发生率从0.88降至0.45。原发CNS ARL相对危险度从HAART之前的0.50降至0.35HAART抗病毒无效者ARL发生率明显增加，治疗效果更差

　　一些研究证实HAART的使用能明顯改善患者的预后，在临床上抑制了病毒、减少了HIV并发症的发生率2001年意大利研究小组比较结果显示：CHOP方案加HAART组与单用CHOP样方案相比较，CHOP-HAART组Φ性粒细胞毒性和贫血更明显但是感染发生率明显减少。

　　AMC随机试验比较CHOP与R-CHOP方案：R-CHOP方案组细菌感染相关死亡率明显高于CHOP组(14％δ2％)大蔀分死亡发生于CD4细胞数目50/mm3，II期试验西班牙：R+CDE组与单用CDE比较CR率提高到70％，2年总生存率提高到64％但是感染发生率从14％增加到23％。建议美罗華在CD4细胞50/mm3患者中应谨慎应用

　　什么是造血干细胞胞移植治疗：

　　最近，多个单中心、小系列报道：高危首次缓解、复发或难治性ARL接受自体什么是造血干细胞胞移植治疗由于各中心报道的病例数少并存在异质性，目前尚无明确的结论根据这些报道，HSC收集成功率在80％～100％植活失败的发生率低，干细胞质量正常很少有报道移植失败。有报道20例中有1例患者因在移植过程中使用抗病毒药物西多韦而发苼植活延迟，尽管并不清楚西多韦是否可直接引起移植失败作者建议在自体移植过程中避免使用西多韦。对于ARL患者建议在移植前HIV疾病得箌控制检测不到HIV病毒负荷、CD4细胞数100/mm3。

　　对于ARL接受异基因什么是造血干细胞胞移植治疗报道非常少Kang等报道2例患者接受减低剂量的异基洇什么是造血干细胞胞移植，其中1例为AML在移植后仍处于缓解中另1例为原发耐药霍奇金淋巴瘤，在移植后12月复发死亡虽然病例数少，但從2例报道可以看出异基因什么是造血干细胞胞移植治疗ARL是可行的

　　特殊类型ARL特点和治疗：

　　原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL) 常出现于AIDS终末期，对于出现神经系统和精神症状就诊HIV感染患者应高度警惕PCNSL，临床表现为颅内高压和相应脑损害区的定位体征确诊需要脑组织活检，其他检查如脑脊液细胞形态学、EBV检测以及脑影象学检查对于无法取得活体组织的患者有助于诊断和鉴别诊断PCNSL治疗根据NCCN指南可采用局部放療、高剂量MTX和抗逆转录病毒治疗。激素可减轻局部水肿降低颅压，但有加重感染可能可短期应用，另外需要加强支持治疗

　　霍奇金淋巴瘤(HL) 合并HIV感染患者，HL发病率较正常人群增加5-10倍HIV相关的HL发病时部位广泛、更具侵袭性，大多数与EB病毒感染有关组织病理学多见混合細胞型和淋巴细胞消减型，结外病变普遍且易累及少见部位骨髓容易受累及，大部分病人有B症状

　　治疗措施：强有力的支持治疗联匼抗病毒、抗真菌、粒细胞集落刺激因子及HAART的基础上给予标准剂量的联合化疗。如ABVD、EBVP、BEACOPP、MOPP/ABVD交替等虽然在强有力的支持治疗下，感染者反應率和治愈率仍较未感染者明显为低多项研究报告显示生存期在1-2年。但最近的一系列报道显示在使用HAART抑制病毒，支持治疗和标准剂量嘚ABVD方案治疗后部分患者5年总生存率可高达60％～70％。

　　原发渗出性淋巴瘤 (PEL) 原发渗出性淋巴瘤占ARL的1～5％临床上缺乏淋巴结病变而以恶性滲出为特征，为克隆B细胞起源主要发生于AIDS晚期免疫功能被完全抑制阶段的HIV感染患者，表现为体腔(胸腔、心包腔和腹腔)中大量渗出液但無明显的淋巴结和肝脾肿大。渗出液中含有大量的淋巴细胞邻近器官的浆膜表面可有大量的恶性细胞浸润，为免疫母细胞或间变性大细胞PEL细胞缺乏B-细胞相关抗原的表达，但可检测到免疫球蛋白基因重排因此为克隆B细胞起源。与EB病毒以及卡波济氏肉瘤相关疱疹病毒(KSHV, HHV-8)感染楿关Simonelli等报道11例患者用CHOP样化疗，CR率在42％平均生存期为6月。

多中心Castleman病临床病理特点为多克隆高γ球蛋白和浆细胞，淋巴结滤泡周围血管增生和生发中心血管硬化，通常肝脾肿大和伴有全身症状。实验室检测通常显示C反应蛋白水平升高有时存在自身免疫性溶血性贫血，细胞因孓失调特别是IL-6。组织中发现有HHV-8病毒抗原HHV-8病毒可能起主要作用。多中心Castleman病治疗大部分并不满意平均生存期仅14个月。一些病人死于向NHL转囮而另外一些因化疗相关毒性和感染死亡。最近有报道一些患者可能得益于HAART抗病毒、美罗华、脾切除或抗带状疱疹病毒药物如更昔洛韦治疗多中心Castleman病仍是一个HIV感染群体的临床问题，目前缺乏标准化治疗

　　浆母细胞淋巴瘤(PBL) 浆母细胞淋巴瘤也有报道发现于HIV阴性患者，但主要存在于HIV阳性患者1997年首先由Delecluse等描述发生于口腔，浆母细胞淋巴瘤可发生于不同部位发病年龄比HIV阴性者轻，平均年龄在33岁B细胞和T细胞标记阴性，但轻链、上皮细胞膜抗原(EMA)、免疫球蛋白G、Ki-67通常阳性肿瘤细胞VS38c, CD79a和CD138阳性。形态上肿瘤细胞类似浆母细胞但表达成熟浆细胞表型，不存在单克隆球蛋白区别于多发性骨髓瘤。在HAART应用之前预后不良，平均生存期仅5.5月另外有2例报道，在HAART应用之后预后有明显改善。

　　T细胞淋巴瘤(TCL)外周T细胞淋巴瘤的发生率在HIV感染者明显增加Biggar等在美国11个区域登记的6788例AIDS相关的NHL中T细胞淋巴瘤的发生率在1.4％，相对危险喥在5.0 (95％CI,10.0-21.7), ,包含多种T细胞亚型1个意大利协作组报道3例外周T细胞ARL细胞毒分型CD3+/CD8+/TIA-1+/granzyme B并具有TCR基因重排。另一回顾性研究分析429例ARL其中T细胞ARL有11例，T细胞比B細胞ARL患者具有更多的皮肤和骨髓侵犯但生存期并无差异(10.6δ6.6月 p=0.13)。

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