同样都是肝移植，为何偏偏是我感染了CRKP？
同样都是肝移植，为何偏偏是我感染了CRKP？
检索、翻译：阎颖
审核：张培金 罗万军
目前，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）感染已经成为肝移植受体的主要问题，是影响移植术后受体临床结局的一个重要因素。那么同样都是接受肝移植的患者，为何有些人就容易感染CRKP？其感染CRKP的潜在危险因素是什么？预后又是如何呢？下面的这项来自美国哥伦比亚医疗中心的队列研究，就此问题展开了研讨。
肝移植受者耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的危险因素及转归
目的：肝移植受者中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）感染的发生率逐年增加，且与患者病死率增高相关。美国哥伦比亚大学研究人员回顾性分析了2010年1月-2013年1月间所有成人肝移植病例术后CRKP感染的发生率及危险因素，评估此类感染对患者预后的影响。
方法：对304例肝移植受者进行回顾性队列分析。
术后第一年共20例（6.6%）发生CRKP感染，36例（11.8%）发生碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）感染。20例CRKP感染患者中，8例感染部位多于两处，13例发生手术部位（腹腔）感染，12例发生肺部感染，3例发生泌尿道感染。肝移植术前共6例患者有CRKP感染，其中5例肝移植术后发生CRKP感染。
多因素分析结果显示，肝移植术后发生CRKP感染的危险因素包括肝移植手术时终末期肝病模型评分（MELD）（OR＝1.07，P＝0.001）、肝细胞癌（OR＝3.19，P＝0.02）、Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术（OR＝3.15，P＝0.04）和胆瘘（OR＝5.89，P＝0.001）。
CRKP感染者、CSKP感染者和未发生肺炎克雷伯菌（KP）感染患者的肝移植后1年生存率分别为55%、72%和93%。
多因素分析发现，影响肝移植术后患者病死率的危险因素包括CRKP感染（HR＝6.92，P＜0.001）、CSKP感染（HR＝3.84，P＜0.001）和胆瘘（HR＝2.10，P＝0.03）。
结论：该地区肝移植术后患者CRKP感染较为常见，其发生率可达6.6%，并且与肝移植术后病死率密切相关。因此，迫切需要改善CRKP感染筛选和预防的策略。
研究局限性：
此研究样本量较小，小规模的研究人群只能检测到较大效应量的危险因素，因此CRKP感染的潜在危险因素可能未达到统计学意义。
该研究未对肝移植患者进行术前CRKP筛查，因此无法将肝移植前CRKP定植作为肝移植后受体发生CRKP感染的危险因素，也无法针对预防性抗菌药物的最佳使用策略发表评论。
此项研究是在CRKP流行地区的一个大型单中心开展的，研究结果可能不适用于CRKP流行率低的地区。
表1 患者的人口学及移植特征
P值是CRKP感染与非CRKP感染之间的比较。
注：由于四舍五入，有些百分比可能合计为101。
表2 肝移植后CRKP感染的危险因素
表3 肝移植后死亡的危险因素
图1 Kaplan-Meier分析比较肝移植受者CRKP感染、CSKP感染和无KP感染之间的存活率
文献来源：Pereira M R, Scully B F, Pouch S M, et al. Risk Factors and Outcomes of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Infections in Liver Transplant Recipients[J]. Liver transplantation,):.
图文编辑：小小牧童 上传我的文档
 下载
 收藏
粉丝量：28
 下载此文档
1例肝移植术后并发毛霉菌感染患者的护理
下载积分：1000
内容提示：1例肝移植术后并发毛霉菌感染患者的护理
文档格式：PDF|
浏览次数：2|
上传日期： 01:35:47|
文档星级：
全文阅读已结束，如果下载本文需要使用
 1000 积分
下载此文档
该用户还上传了这些文档
1例肝移植术后并发毛霉菌感染患者的护理
关注微信公众号肝移植后霉菌感染
发布时间：&&&来源：&&&67人关注
第十五章 传染病
例95 肝移植后霉菌感染
病况诉说：
男性，36岁，因肝内巨大肉瘤一年半而行肝移植术。术后先后出现腹内出血、急性肾功能衰竭、消化道出血和肺部感染等多种并发症，经治疗后得到控制。患者于术后32天出现深昏迷，临床考虑&脑溢血&，经呼吸支持疗法无好转，逐渐出现心肺功能衰竭，死亡。尸检所见：下肢凹陷性水肿，全身皮肤、黏膜黄染；左右心房内膜见数颗0．8cm&0．8cm的息肉样物、二尖瓣闭锁缘见散在分布的米粒大小的灰黄色赘生物，与基底粘连尚牢固；室间隔、左右心室心肌见多处出血坏死病灶，大小0．8cm&lcm左右。镜下：左心房内膜、二尖瓣闭锁缘赘生物由纤维素、血小板、中性粒细胞和多量霉菌菌丝组成；霉菌菌丝呈柱状、长短不一，粗细均匀，有分枝，呈锐角，菌丝体多呈分隔状，中央可见透明空泡，部分菌丝末端膨大呈球状，在病灶中呈放射状或束状聚集。心室病灶处心肌变性坏死，伴多量中性粒细胞、大单核细胞及纤维素渗出，也可见多量与赘生物中性质相同的霉菌菌丝。肺：左上肺切面见多个略呈楔形的暗红色实变病灶，大小为3cm&2cm，右上、下叶肺切面各见一个类似病灶，大小为1．5cm&lcm；左肺切面近肺膜处尚可见数个圆形灰白色结节，大小0．8cm&0．8cm。镜下：部分肺动脉和肺静脉分支内见霉菌菌丝和白细胞构成的栓子。楔形病灶处肺组织轮廓存在，细胞核消失伴多量中性粒细胞、大单核细胞及纤维素渗出，亦可见与赘生物性质相同的霉菌菌丝；灰白色结节镜下见异型平滑肌细胞构成，细胞核大深染，可见瘤巨细胞和病理性核分裂象；部分肺组织肺泡腔内见粉红色水肿液，少数肺泡上皮增生，体 积增大，核大，核膜清楚，核内见巨大嗜酸性小体，小体周围见透明晕。肾切面见数个灰黄色楔形病灶，镜下与肺部楔形病灶病变性质相同。肝表面和切面见数个灰黄色病灶，大小3cm&2cm左右；镜下：肝细胞和胆管淤胆，近中央静脉肝细胞溶解坏死；大体灰黄病灶处肝细胞坏死，亦可见霉菌菌丝。肝血管吻合口处血管内弹力膜肿胀，与中膜呈断续性分离，中膜疏松水肿、黏液样变，外膜出血。大脑冠状切面于额叶、顶叶、基底节等处见多个出血坏死灶；小脑明显出血、坏死，似泥浆样。镜下：脑组织出血、坏死伴多量中性粒细胞、大单核细胞浸润，未见典型霉菌菌丝及芽孢。
1．本例霉菌是哪种类型的霉菌感染?从形态上如何同其他类型的霉菌鉴别。
2．器官移植引起机体的排异反应的主要病理变化，其机理如何?
3．肺泡上皮细胞核内嗜酸性小体是一种什么性质的病变?
4．分析脑部病变的原因。
5．作出病理诊断，说明各病变之间的关系。
6．从本例可吸取哪些教训?
分析与解答：（点击查看内容）
1．本例为曲菌感染。真菌病依病变部位深浅可分为浅部真菌病和深部真菌病。浅部真菌主要侵犯含角质的组织如：皮肤、指甲、毛发，引起各种癣病。深部真菌病侵犯皮肤深层和内脏器官。常见的深部真菌病有念珠菌病(candidiasis)、隐球菌病(cryptococ-COSiS)、曲菌病(aspergillosis)、毛霉菌病(mucormycosis)和放线菌病(actinomycosis)。几种真菌的形态学鉴别如下：
（1）念珠菌：病变组织中有芽生孢子和假菌丝。假菌丝由芽管延长形成，细长而直，有分隔，可有少数分支，并可侵入血管。病灶中可有单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润，侵犯脑、肾等脏器时常有明显的组织坏死和小脓肿形成；后期可出现肉芽肿反应。(2)隐球菌：为圆形或卵圆形的酵母菌，一般为单芽，有荚膜；新鲜病灶中见大量隐球菌悬浮于黏液样荚膜物质中。主要引起慢性炎症反应，后期可出现肉芽肿病变。
(3)曲菌：病灶中有大量菌丝，粗细均匀，有分隔，分支状，呈45&锐角；但在陈旧病灶中，菌丝可变形，部分膨大呈球状或小囊状，可引起小脓肿，也可侵入血管引起血栓形成。
(4)毛霉菌：菌丝粗大，壁厚，五分隔，分支少而不规则，主要引起急性化脓性和坏死性炎症。
(5)放线菌：属厌氧菌，病变与霉菌相似，菌体细丝状，引起慢性化脓性炎症。脓液中肉眼可见细小黄色颗粒，镜下见颗粒有分支的菌丝交织而成，周围部分菌丝排列呈放射状，菌丝末端常有胶样物组成的鞘包围而膨大成棒状。根据本例病理所见的霉菌形态，可诊断为曲菌感染。
2．移植排斥反应可分为三类：超急排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。
(1)超急排斥反应：在移植后数分钟至24小时内出现，主要由于受体血循环中含供体的特异性HLA抗体或受、供体ABO血型不符，从而导致循环抗体与移植物HLA抗原结合并激活补体系统引起局部炎症、血管内皮损伤、血栓形成和组织损伤。
(2)急性排斥反应：未经治疗者数天内或经用免疫抑制剂者在数月或数年内出现。表现为：①细胞型排斥：常在移植后几个月内出现间质水肿伴单核，淋巴细胞浸润，实质细胞变性。②血管型排斥：为抗体介导的排斥反应，往往在稍后出现，以明显的血管病变为特征，表现为坏死性血管炎(纤维素样坏死)，可有血栓形成。
(3)慢性排斥反应：反复发生急性排斥反应的结果，突出表现为血管内膜纤维化。本例肝移植后排斥反应主要表现为肝实质细胞和肝血管吻合口处血管的损伤，如肝细胞变性、坏死，血管水肿、黏液样变等。
3．属于肺巨细胞包含体病，该病常见于免疫功能缺陷病人，如：AIDS、器官移植受体。
4，脑部病变最有可能的是脑梗死后继发脑出血(即脑出血性梗死)或脑脓肿。尸检发现大脑多处出血、坏死，小脑泥浆样是小脑坏死液化的表现。一般认为，脑梗死后继发脑出血较为常见；本例病灶中大量中性粒细胞，据此可认为大脑病灶可能为败血性梗死或脓肿。如果为败血性梗死，栓子可来源于左心附壁血栓或二尖瓣赘生物脱落。本例如果脑组织病灶中能找到明确的霉菌，则可明确脑部病变的病因。
5．病理诊断：肝移植术后曲菌性脓毒败血症伴霉菌性心内膜炎、左右心房附壁血栓形成、二尖瓣赘生物形成；双肺、肾霉菌性败血性梗死；心、肝多发性霉菌性脓肿；肺巨细胞包含体病；大脑、小脑出血、坏死；左肺转移性平滑肌肉瘤(原发灶考虑为肝巨大肉瘤)。
各病变之间的关系如箭头所示：
6．器官移植后大量使用免疫抑制剂、抗生素、肾上腺皮质激素等可能成为深部霉菌病的诱因，其原因是：①大量使用免疫抑制剂，降低了机体的免疫机能。②长期大量使用抗生素，消除了正常菌群中与真菌相拮抗的细菌，使真菌得以大量繁殖。③肾上腺皮质激素可抑制炎症反应，稳定细胞内溶酶体膜，阻止溶酶体酶的释放，从而抑制了中性粒细胞和巨嗜细胞杀灭微生物的作用，并可抑制淋巴细胞的功能。因此在器官移植后大量使用免疫抑制剂、抗生素、肾上腺皮质激素的同时应积极防止深部霉菌病的发生。
了解该症状的其他相关文章：
有哪些症状
、、、、、
今日坐诊大夫
张寅生主治医师
擅长：各种泌尿外科常见病以及肾上腺疾病、泌尿男生殖系肿瘤等复杂疾病...
霉菌感染&是怎么引起的？
霉菌感染&如何治疗？
霉菌感染&吃什么好？
霉菌感染&病人的经验分享肝移植的时机是什么时候？
　　肝移植的时机
　　选择肝移植手术时机的重要依据是全面地了解病人与相应病史。
　　手术时机的选择，要根据肝病专科医师的丰富经验以及病人在一定时期内病情进展的程度来决定，出现肝性脑病、难治性腹水、严重恶液质与营养不良、曲张静脉出血或肝功急速恶化等都是尽早进行手术的指征。一旦内科医生认为继续保守治疗患者已无存活的希望，即是外科医生下决心做移植的时刻。
　　肝移植应选择较年轻、无明显的恶液质、体力尚好、既往无腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常，同时尚存在较好的肝脏合成功能的病人。由于近年肝移植的结果已非常满意，因此，在病程进入危险阶段之前，应该考虑肝移植手术。目前比较普遍的看法之一是预计病人仅有半年至一年的生命，反复出现并发症，但仍处于代偿期即“住院依赖期”中施行肝移植，应在进入“ICU依赖期”之前实行为宜。
（本文内容/图片来自于网络，仅供参考，一切诊断及医疗的依据请遵从医生的指导。）
上一篇：下一篇：
养肝护肝相关问答
今日医学顾问
养肝护肝推荐肝移植并非万能 5年存活率达八成_网易科技
肝移植并非万能 5年存活率达八成
用微信扫码二维码
分享至好友和朋友圈
不久前，进行肝移植手术后的傅彪又出现在观众的视野里。看着他恢复健康，不少犹豫是否做肝移植手术的患者在他之后纷纷提出肝移植的要求。对于出现的“肝移植名人效应”，武警总医院肝移植中心副主任陈经国说，患者和家属希望改变生存质量的心情他能理解，但是对于有些显然已经过了最佳移植时机的患者，他并不主张盲目移植，以免花费了高额的手术费却不能取得想象中的预期效果。
陈经国介绍，肝脏是人体最大的消化器官，它的主要功能包括：消化功能；产生凝血因子———酶；储存铁、维生素和能量；消除有毒物质。肝脏疾病是由于遗传基因、酒精、药物性因素、病毒感染等引起的肝脏结构和功能损害。其中，进行性肝病最终会导致肝功能衰竭、肝硬化、肿瘤及其它器官病变，也可能会产生一些严重的并发症，如出血、感染、肝性脑病。此时，内科保守治疗及一般的外科治疗已不能从根本上解决问题，肝移植成为惟一的根本治疗方法。
■肝移植5年存活率达八成
武警总医院肝移植中心主治医生刘煜说，不仅病人和家属对肝移植的预后效果存在认识上的误区，很多医生也不认可这一手术。这是因为我国的肝移植手术开展的时间短。其实，现在我国已经有了很成熟的肝移植技术和管理模式，早已走出肝移植的摸索阶段，病人的生存率和生活质量都大幅度提高。其中，良性肝肿瘤、肝硬化、免疫系统疾病患者移植后的1年至5年生存率达80%，已经达到国际先进水平。
目前，我国存活时间最长的肝移植患者还在世，已有“10岁”。刘煜说，国外存活最长的肝移植患者是在年轻时做手术，在术后第35年去世。与我国不同，国外患者大都是在年轻时实施手术，术后成活率基本上超过10年，他们往往是死于其它疾病。
过去，许多人都认为肝移植以后病人基本上是个“废人”，只能赖赖巴巴地活着，不能工作和正常生活。刘煜认为，这是人们对肝移植最大的误区。现实的情况是，只要遵医嘱恢复得好，许多人不但可以上班，还可以参加打球、游泳、爬山等运动。乙肝病人通过术后的长期抗乙肝病毒治疗，还可完全阻止乙肝再复发。
■是否需要肝移植要依病情而定
没有禁忌症的终末期肝脏疾病疾患都视为肝移植的适应症，主要包括：暴发性及进行性肝功能衰竭；终末期肝硬化；原发性肝癌（早期，无血管浸润及其它部位的转移）；先天性代谢性肝病；先天性胆道闭锁症。 但也有些肝脏疾病不适合做移植，这样的病患包括：太早期的肝病患者，由于其病症很轻，病情进展缓慢，可终身维持而无需移植新肝，一般医生会建议其在内科保守治疗；太晚期的恶性肿瘤病人，因为此类病人生存率低，尤其是原发性肝癌已转移的病人。
■肝移植有最佳手术时机
良性肝病终末期患者只要出现过一次消化道出血现象，在一年内随时有生命危险，应当尽早进行肝移植手术；如果出现过3次以上消化道出血，即使移植了新肝也很难活下去。顽固性大量腹水患者和顽固性低蛋白血症病人靠自身系统已无法维持生命，因此需要立即移植新肝。有免疫性疾病和胆汁性肝硬化等疾病的患者，也需要及时进行肝移植手术。
■围手术期费用至少20万
对于全身状况较好的普通肝病患者，从入院检查到进入手术，直至出院共需要20-25万元的费用。而重症患者的费用，依其病情的不同有的要远远高于此数。术后头一年，患者服用的抗排斥费用需要七八万，如果还需服用抗乙肝药物，这一年的药费将在10万元以上。到第二年，由于用药减量，需五六万元维持。到第三年，药物再减，可能需要1-3万元维持。
本文来源：北京青年报
责任编辑：王晓易_NE0011
用微信扫码二维码
分享至好友和朋友圈
加载更多新闻
热门产品:　　　
:　　　　　　　　
:　　　　　　　　　
热门影院：
阅读下一篇
用微信扫描二维码
分享至好友和朋友圈}