臂丛神经损伤的显微外科治疗
臂丛神经损伤的诊治是一个世界性的难题，各国学者都在努力探索。随着对臂丛神经研究的深入和显微外科技术的不断发展，臂丛神经损伤后的治疗效果取得了许多令人欣喜的进展，我科在臂丛神经损伤的诊治方面处于国内领先水平。
臂丛神经则第5至第8颈神经前支及第1胸神经前支所组成。由颈5与颈6组成上干，颈7独立形成中干，颈8胸1组成下干，其位于第一肋骨表面。每干平均长度为1cm，均分为前、后股，各股均位于锁骨平面，平均长度亦约为1cm。由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后束，束的平均长度为3cm。各束在喙突平面分成上肢主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根，后束分为桡神经与腋神经。正中神经内、外侧根分别走行于腋动脉内、外侧2~3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。
病因与损伤机制： 
臂丛神经损伤多由直接暴力或间接暴力造成头肩关节分离所致，包括牵拉伤、压砸伤、切割伤、枪弹伤、产伤、药物性损伤、手术误损伤、放射性损伤以及分分娩时胎儿巨大、胎位异常或产程中牵拉致伤等。
直接暴力引起的臂丛神经损伤包括牵拉伤、压砸伤、切割伤、枪弹伤、产伤、药物性损伤、手术误损伤等，其损伤机制不难理解。此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。
间接暴力损伤常有两种机制：①对撞性损伤：如被快速汽车撞击肩部、被飞石及重物击伤肩部、胎位不正的巨大胎儿难产分娩时暴力使婴儿头与肩分离牵拉伤，由于头部固定暴力撞击肩部或肩部固定暴力撞击头部，造成头肩之间的颈部筋膜、斜角肌、骨结构分离，以及脑脊髓膜受到牵拉的强度超过限度，使臂丛神经失去保护，轻者造成臂丛神经震荡、暂时性功能障碍，重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能（图2）。②水平位或者向上的肢体持续牵拉伤：如上肢被皮带卷入致伤，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛神经损伤，向上卷入多造成臂丛下干损伤，水平方向卷入则造成全臂丛神经损伤。
此外，临床还常遇到混合暴力致伤：如肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移至臂丛神经附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。
臂丛神经损伤通常可分为上臂丛神经损伤(Erb损伤)、下臂丛神经损伤(Klumpke损伤)和全臂丛神经损伤。
(1)臂丛神经根损伤：
①上臂丛 (颈5～7)神经根损伤：腋、肌皮、肩胛上神经及肩胛背神经麻痹，桡、正中神经部分麻痹。肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽然屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸面感觉大部分缺失，拇指感觉减退。肩部三角肌、冈上下肌，肘部肱二头肌萎缩明显。
②下臂丛神经(颈8胸1)损伤：尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内肌全部萎缩，骨间肌尤其明显，出现爪形手及扁平手畸形，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。
③全臂丛神经损伤：早期整个上肢呈迟缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失，皮肤温度略低，肢体远端肿胀，Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。
(2)臂丛神经干损伤：
①上干损伤：其临床症状与体征和上臂丛神经根损伤相似。
②中干损伤：单独中干损伤极少见，但可见于健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根或中干时。仅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力减弱等，可在2周后逐渐恢复。
③下干损伤：其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同。
(3)臂丛神经束损伤：
①外侧束损伤：肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈(肱桡肌代偿)但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常，前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。
②内侧束损伤：尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有Horner征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。
③后束损伤：腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪，肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。
1985年Leffert按臂丛神经损伤的机制与损伤部位作出以下分类：
2.闭合(牵拉)性臂丛损伤
(1)锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤(节前损伤)；②神经节以下臂丛损伤(节后损伤) 
(2)锁骨下臂丛损伤：
4.产瘫（分娩性臂丛损伤）。
臂丛神经损伤的诊断，包括临床诊断、电生理学诊断和影像学诊断，对于需行手术探查的臂丛神经损伤，还要作出术中诊断。根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史、解剖关系和特殊检查，可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。临床诊断时，要对患肢每个关节、每根神经、每块肌肉进行全面检查，在得出正确判断后再进行综合分析。臂丛损伤诊断步骤如下。
1.判断有无臂丛神经损伤
有下列情况出现时，应考虑臂丛神经损伤的存在：
(1)上肢5大神经(腋、肌皮、正中、桡、尺神经)中任何2组神经的联合损伤（非同一平面的切割伤）。(2)手部3大神经（正中、桡、尺神经）中任何1根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。(3)手部3大神经（正中、桡、尺神经）中任何1根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。
2.确定臂丛神经损伤部位
临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6神经根，背阔肌代表颈7神经根，胸大肌胸肋部代表颈8胸1神经根，上述肌肉萎缩说明损伤在锁骨上，即根、干部损伤。上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下，即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上下的重要根据。
3. 确定臂丛神经的节前损伤与节后损伤：
臂丛神经节后损伤 臂丛神经节前损伤
病史 损伤较轻，合并昏迷及骨折少见，灼性神经痛少见 损伤较重，合并昏迷及骨折多见，伤后有灼性神经痛
体征 斜方肌萎缩不明显，耸肩功能正常，Horner征阴性 斜方肌萎缩严重，耸肩功能受限，Horner征阳性

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，一般在伤后3周进行检查。感觉神经动作电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常(其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP)，SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。
臂丛根性撕脱伤时，CTM(脊髓造影加计算机断层扫描)可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，硬脊膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等。通常脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂。同样，MRI(磁共振成像)除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等，血肿在T1WI和T2WI上均为高信号，脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚，此时水(脑脊液)呈高信号，而其他组织结构均为低信号。
（一）一般治疗 
对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（维生素B1、B6、B12、地巴唑等），损伤局部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。
①闭合性臂丛神经节后损伤，经保守治疗3个月无任何功能恢复者；
闭合性臂丛神经节后损伤，经保守治疗过程中虽有恢复，但肢体主要功能（如肩关节外展、肘关节屈曲、腕关节背伸、拇指对掌与屈伸、其它手指屈伸）未恢复者；
闭合性臂丛神经节后损伤，在保守治疗过程中蝇有恢复，但恢复次序呈跳跃性者，如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；或腕关节已恢复而肩、肘关节功能未恢复者；
闭合性臂丛神经节后损伤，在保守治疗中功能虽有恢复，但恢复中断持续3个月以上无任何进展者。
闭合性臂丛神经节后损伤，合并锁骨骨折、第一肋骨骨折或伴腋部大血管损伤者；
闭合性臂丛神经节前损伤，一旦确诊，应及早手术；
②开放性臂丛神经损伤，应早期探查，手术修复；
③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。
臂丛神经损伤经各类手术经1~3年随访（根据损伤部位而定）无任何功能恢复者。
根据患者臂丛神经损伤的不同类型，目前可采用的手术方法主要有：神经探查松解术；神经缺损移植桥接术；神经移位术；功能肌肉移植上肢功能重建术。目前我科已经采用显微外科技术手术治疗臂丛神经损伤100余例，挽救了患肢重要功能，吸引了大量的省内外患者前来就诊。
臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植外固定3周，应用常规应用神经营养药物。患肢应适时进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。
神经移位术是臂丛神经常用的方法，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，健侧颈7神经根等。其中，健侧颈7根移位神经纤维数量最多，安全有效，已被国内外广泛应用。近年来，胸腔镜下超长切取膈神经，有效缩短了神经再生时间。对颈5、6根性撕脱伤，改良的Oberlin术式—— 臂丛丛内部分尺神经或正中神经移位修复肌皮神经肱二头肌支，手术简单，屈肘功能疗效肯定；单纯颈5、6神经根损伤时行同侧颈7根移位术有效且能恢复多组肌肉功能。对颈8胸1根性撕脱伤，肌皮神经肱肌肌支移位修复正中神经屈指肌束或骨间前神经以恢复屈指功能。对全臂丛根性撕脱伤，改良的Doi术式——双股薄肌移位联合神经移位较好恢复了手握持功能；健侧颈7移位直接修复正中、尺神经，能恢复屈拇屈指功能，但手内肌功能仍无恢复。如何重建手内肌仍需作进一步探索。
（三）我院臂丛神经损伤的显微外科治疗特色
1、臂丛损伤后肩外展功能丧失的手术治疗 —— 后路多组神经束支部移位肩外展功能重建术
臂丛C5、C6神经根或上干损伤后均可出现肩外展功能障碍。采用膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）进行重建；或者采用同侧颈7移位修复上干，术后肩外展功能恢复并不满意。随后如果再采用斜方肌、背阔肌、胸大肌、肱三头肌长头等肩关节周围肌肉移位重建肩外展功能手术创伤较大，疗效并不十分满意。为此，我科应用后路多组神经束支部移位（后路副神经移位修复肩胛上神经 + 肱三头肌肌支移位修复腋神经）重建肩外展功能，手术时不必更换患者体位即可完成手术，手术创伤较小，且最大限度保留了副神经支配的斜方肌的功能，供区损失小，对于病程不超过1年的患者，由于供区的神经功能相近，术后肩外展功能恢复满意且疗程短。
病例一：男，17岁，车祸致右臂丛上干损伤后肩关节不能外展，同时合并右肩胛骨骨折、右肱骨外科颈骨折7个月入院。
手术方式：后路多组神经束支部移位肩外展功能重建（应用副神经移位修复肩胛上神经结合肱三头肌肌支移位修复腋神经）

任高宏，副主任医师、副教授，南方医院骨显微外科亚专业学术带头人。中华医学会显微外科学分会青年委员，亚洲创伤骨科学会（AADO）会员，广东省医学会显微外科学分会常务委员，广东省医学会手外科学分会常务委员，中国修复重建外科学会周围神经学组委员；广东省人体组织工程学会青年理事，《中华显微外科杂志》通讯编委、《中华创伤骨科杂志》特邀审稿专家，《中国临床康复》杂志编委。从事创伤骨科工作17年，具有扎实的创伤骨科理论基础和丰富的临床实践经验，在臂丛神经损伤、周围神经损伤、四肢创伤的显微修复与重建、手外科等方面具有深入研究和较高造诣。参与了国家863课题、973课题、国家自然科学基金、军队及省市多项课题的申报与研究工作，获2004年度军队医疗成果三等奖及2005年度广东省科学技术二等奖各1项。主编专著2部，副主编1部，参编专著6部，译著2部；发表学术论文50余篇。

　　南方医院创伤骨科是集医疗、教学与科研为一体的国家重点培育学科、广东省高等院校重点学科、广东省创伤救治研究中心、博士后流动站、骨与软骨再生医学重点实验室..[]

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