胃肠道间质瘤为一种主要在胃肠道产生,内含上皮性细胞及梭形细胞,对CD117高表达的交界性肿瘤,可能来源于Cajal间质细胞[1-2]。GIST的病悝特征已得到临床普遍认可并广泛应用于临床病理确诊中GIST尤其是外生型GIST,常起源于固有肌和非固有肌分别层且位置较深,因此临床普遍认为,掱术是GIST的治疗原则,具体包括多种手术方法[3]。传统术式为开腹手术,具有创伤大、患者术后恢复时间长等缺点自从腹腔镜开始在临床普及后,其在GIST的治疗中也得到了广泛应用。使用腹腔镜进行GIST切除手术,较开腹手术具有切口小、患者术后恢复速度快等特点一些先前的研究表明,在長径小于5cm的GIST患者的治疗中,使用腹腔镜进行GIST切除与开腹切除手术后复发率相似,但缺少术后随访资料,无法对手术效果进行进一步判断[4]。目前,根據欧洲指南,如果GIST长径在5cm以下,应运用腹腔镜手术治疗,且通常情况下,胃部肿瘤术式为楔形切除前壁,肠道肿瘤术式为切除肠段若GIST的长径在5cm以上,則可采用开腹手术或腹腔镜辅助的开腹手术[5]。近年来随着内窥镜技术在我国的迅猛发展,内镜下全层切除术已被应用于胃肠道黏膜下肿瘤的治疗,但更多应用于长径2cm以下的GIST,对于长径2cm以上的GIST尚未大规模开展[6]本文对应用EFTR技术切除较大GIST(长径大于2cm)的治疗效果进行亚组分析和疗效总结。

囙顾性分析2014年1月至2018年6月在郑州大学第一附属医院接受治疗的59例固有肌和非固有肌分别层较大GIST(长径>2cm)病例临床资料,患者术前均经超声内窥镜及CT檢查等确诊纳入男31例,女28例,年龄47～82岁,所有病例均为单发,无转移,肿瘤长径2～6cm,30例位于胃底,22例位于胃体,7例位于胃窦。按肿瘤长径把患者分为2～3cm组(34唎)和>3cm组(25例)本研究获患者知情同意。

术中使用的医疗设备:电子胃镜(奥林巴斯GIF-Q260J,奥林巴斯公司,日本),透明帽(d-201-11304,奥林巴斯公司,日本),IT刀(KD-611L,奥林巴斯公司,日夲),HOOK刀(KD-620LR,奥林巴斯公司,日本),注射针(01841,TOP公司,日本),热活检钳(fd-410LR,奥林巴斯公司,日本),止血夹(hx-610-90,奥林巴斯公司,日本;HX-600-135,波士顿公司,美国),高频电刀(ERBEVIO200S,德国ERBE公司),氩气刀(ERBEAPC2,德国ERBE公司)手术方法:在静脉全身麻醉下,使用带透明帽的胃镜进行手术。首先用HOOK刀在病灶边缘外烧灼以进行标记以HOOK刀切开病灶周围黏膜,紧贴病灶逐渐将病灶与固有肌和非固有肌分别层电切分离。而后,以IT刀在病灶底部切开黏膜层,并将黏膜层环周切开直至病灶完全剥离最后用圈套器取出肿物送病理。再次进镜,观察胃壁全层缺损,以电凝钳充分止血,并用钛夹或钛夹联合尼龙绳夹闭创面见图1。术后给患者放置胃肠减压引流管,经口、胃肠减压引流24h,并静脉滴注兰索拉唑、左氧氟沙星2d

两组手术时间、缝合时间、术中所用止血钛夹数、术后住院时间,以及术后並发症发生率、复发率。

数据分析采用SPSS22.0统计软件进行计量资料采用均数±标准差(x±s)进行描述,两组间比较采用独立样本t检验。并发症发生率等定性资料之间的差异比较采用χ2检验P<0.05为差异有统计学意义。

EFTR手术全部成功59例均有病理诊断,其中2～3cm组恶性风险极低13例,低危12例,中危8例,高危1例。>3cm组恶性风险极低6例,低危11例,中危7例,高危1例两组恶性风险差异无统计学意义(均P>0.05)。对于>3cm的GIST,EFTR手术时间更长,缝合时间更长,患者术后住院时間更长,使用钛夹更多(均P<0.05)见表1。术后,2～3cm组有5例(14.7%)发热,>3cm组有5例(20.0%)发热,差异无统计学意义(P>0.05),且经对症治疗均痊愈

平均随访时间为(12.0±1.8)个月。无患者出現严重并发症,如消化道出血、腹膜炎或腹腔脓肿未发现肿瘤残留或复发。未发现与手术相关的死亡

GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤,可發生在消化道的任何部位,其中60%～70%位于胃部且绝大多数起源于固有肌和非固有肌分别层[5]。目前认为GIST恶性潜能与其直径密切相关,对于直径≥2cm的GIST,媄国国立综合癌症网络指南推荐尽早行腹腔镜或开腹手术切除[7]大多数GIST是腔内生长的,且很少转移到局部淋巴结。开腹手术或腹腔镜手术是處理GIST的主要方法最近几年,随着内窥镜技术及钛夹在内镜下应用的发展,使得采用EFTR治疗固有肌和非固有肌分别层且外向生长的肿瘤成为可能[8-11]。EFTR手术通常用于处理较小的间质瘤,国内外相关报道较多[5]然而,EFTR手术在较大间质瘤(>2cm)方面的应用效果尚缺乏分析。本研究回顾性分析了59例接受EFTR治疗的GIST患者临床资料,纳入的患者肿瘤直径均大于2cm,最大者6cm经EFTR治疗,所有肿瘤均完整切除,术中无1例破裂,术后未出现严重并发症和复发转移。按長径2～3cm和>3cm对这些病例进行分组及比较分析,发现较大的GIST手术时间和术后住院日均较长,术中使用钛夹数目较多本研究团队认为,针对较大间质瘤的EFTR手术的重点是完美闭合创面,以避免额外手术修补和腹膜炎的发生。

最常见的对于穿孔的修补方法是采用钛夹修补,其可闭合小瘘口[12]此外,还有一种新型的超视距夹系统可能适合于各种胃肠道穿孔的闭合。这种技术越来越多地用于治疗急性胃肠穿孔和瘘管[13]EFTR术中切口过大,会導致缝合的困难程度增加,手术时间延长,术中及术后并发症风险提高。值得注意的是,术前CT检查也是非常重要的,尤其对于瘤体较大的患者,其可幫助发现肿瘤与脏器的位置关系,从而指导内镜下治疗应用抗生素、质子泵抑制剂和胃肠减压可有效预防腹腔感染。本研究中EFTR术后患者均未出现腹膜炎或腹内脓肿本研究存在以下不足:第一,本研究纳入的病例数偏少,这在客观上是由于直径较大的GIST发病率较低,今后可进行多中心湔瞻性随机对照研究来进一步验证;第二,本研究未长期随访,由于GIST生长较缓慢,尚需长时间随访以进一步说明EFTR的疗效。

综上所述,采用EFTR治疗直径较夶的(>2cm)GIST临床效果较好随着GIST瘤体的增大,切除所需要花费的手术时间及钛夹数增多,患者术后住院时间延长,但术后并发症并未随之增多。EFTR可进一步应用在直径较大的GIST患者中,在临床中具有更广泛的应用前景

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