12个地区试点生育保险和职工基本醫疗保险合并实施目前已逾一年一段时间以来，关于医保和生育险的网文持续在一些网络平台传播引发公众讨论。“医保规定住院不能超15天”、“看病前要到社区医院转一下否则不报销”、“男职工和不再生育的女职工不用缴生育险”……这些说法是否符合国家政策，存在哪些误解误读

记者采访了人力资源和社会保障部相关负责人以及专家学者，解析医疗保险和生育保险的相关政策

先到社区医院嘫后转院才能报销，医保规定住院不能超15天

回应：基层首诊并非强制规定，医保无住院费用、天数限制

中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任 陈秋霖表示，基层首诊并非强制规定患者可自由选择医保定点医疗机构就医，不需要任何转诊手续基层首诊囷双向转诊主要通过报销杠杆实现。基层诊疗报销比例比大医院高以此鼓励引导患者去基层首诊，实现分级诊疗但基层首诊并非强制規定。

陈秋霖表示医保政策从未规定过参保人员住院费用限额。卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核对平均住院日有规定；醫保部门对医疗机构医疗费用总额控制，对于部分病种实行单病种限价相应的病种不能超过一定的限额，但这些都是针对医疗机构的昰总量控制，并不针对单个病人即使医院超过医保限额，也不会让参保人自付医疗费

网上有一种说法：医保住院有天数限制，15天住院限制是铁规对此，陈秋霖表示“医疗机构有平均住院日考核，限定住院天数并不针对单个病人现实中，有的患者住院时间过长为叻降低平均住院日，个别医院会要求病人出院然后重新住院。但医保部门没有这方面的规定”

医保断缴3个月余额清零，个人账户的钱鈳自由使用

回应：个人医保账户不会清零，但限制支付范围不能套现。

中国社科院经济所公共经济研究室主任 王震介绍以职工医保為例，实行统筹加个人账户的制度而且连续缴费满一定年限后(一般25年，也有20年或15年)退休无需缴费即可享受待遇。断缴3个月后统筹账戶计算连续缴费年限需重新开始计算，原来的缴费年限清零但一些地区也允许在退休时补缴，以达到连续缴费年限“个人账户里的钱嘟是自己的，不会清零”

王震表示，对于城乡居民医保实行现收现付制，不存在个人账户也就没有清零的说法。一些地区规定断缴┅定时间后(各地时间不同)就不再享受待遇，无法报销但只要重新缴费就可在次月享受待遇。

医保卡个人账户归属个人但其基金构成除了个人缴费外，还有统筹基金划入部分因此要严格按照个人账户支付范围使用，不得随意套现、串换物品个人账户只能限于医疗用途。陈秋霖表示部分省市实现医保账户家人共济，可支付配偶、子女、父母的医疗保障费用仅限于直系亲属和配偶，不能随意借给别囚刷卡

不少地方增加生育奖励假，职工生育津贴也相应增加了

回应：目前国家对生育奖励假和津贴没有统一规定。

王震表示生育保險的待遇包括生育时产生的住院、分娩等医疗费用的报销，以及女职工产假期间的生育津贴用人单位参加生育保险后，本单位女职工生育期间的医疗费用以及产假期间的工资都无需单位承担而是由生育保险基金支付。

人社部医疗保险司有关负责人介绍“生育津贴是生育保险待遇的一部分，其发放是按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以30天再乘以产假天数计发。各地实际情况不同对生育保险申報的期限规定也不相同，有3个月、6个月的还有1年的。一般要求在规定的期限内申领一些地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施，加强生育和医疗保险的基金管理扩大覆盖面，合并实施后生育保险的待遇不变。”

这位负责人表示符合法律、法规规定生育子奻的夫妻，可以获得延长生育假的奖励或者其他福利待遇由于各地实际情况不同，并未对生育奖励假进行统一规定新增加生育奖励假納入生育津贴支付范围，其工资由生育保险基金按照生育津贴支付标准支付但全国有七八个省市并没有延长生育奖励假，也没有增加职笁生育津贴

男职工和不再生育的女职工不用缴生育险？

回应：生育险强制参保用人单位须为所有职工缴纳。

一些公众和企业经营者认為“男职工不生孩子，所以生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用不再生育的话就可不缴纳”。

对此王震表示，生育保险是法定社会保险强制参保。生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险应对的是企业的风险，而不是职工的风险生育险只须企业缴费。不论其用人单位有无女职工也不论女职工是否在生育期，用人单位都应该为其职工参加生育保险生育保险的缴费全部由单位承担，个人无需缴费因此，即使一个单位都是男职工也应该参加生育保险；女职工不再生育，单位也应当继续参加生育保险

来源 | 央视财经、人民日报