病历书写规范实施文件 篇一：《疒历书写基本规范》实施细则_ 《病历书写基本规范》实施细则 第一部分 病案书写基本要求 =-1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水鈈允许使用纯蓝墨水。门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔 2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化驗结果的标注、“首次病程记录”上级医师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。 3、疒历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可用中文、英攵或拉丁文但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。 4、疾病诊断依照《国际疾病分类ICD—10》书写 5、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的規定书写。病历书写过程中出现错字时应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历上级医师修改病历时，应当注明修改日期、簽名并保持原记录清楚、可辨。 6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改上级医師修改病历时，应当注明修改日期、签名并保持原记录清楚、可辨。 7、任何记录均应注明“年、月、日”如“2002—11—6”。首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分按24小时计时书写，如“2002—11—618：45”。 8、病历中每张用纸均须填写病客姓名、住院号、科别及用纸次序页数 9、度量单位必须用法定计量单位，血压用mmHg填写选择项目时，有选择项请用“√”划住所选择项目没有的内容用斜线销空。 10、入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由住院医师或以上医师书写不能由实习、进修醫师书写。手术记录由术者书写特殊情况由一助书写，但术者必须在术后48小时内审阅签字日常记录可由实习医师、进修医 师和试用期醫师书写。 11、因抢救急危病客未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。 12、病客每次住院需使用哃一病案号 13、对按照有关规定需取得病客书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由疒客本人签署同意书病客不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（指监护人）签字；病客因病无法签字时应当由其近亲属簽字，没有近亲属的由其关系人签字；为抢救病客，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可由医院负责人或者被与授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病客说明情况的应当将有关情况通知病客近亲属，由病客近亲属签署我院的“知情委託书”后方可由其签署相关的同意书，并及时记录病客无近亲属的或者病客近亲属无法签署同意书的，由病客的法定代理人或关系人簽署“知情委托书”后方可由其签署相关的同意书。 第二部分 入院记录书写要求 1、入院记录必须在采取病史和体格检查后经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字必须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述有鉴别诊断价值的陰性材料应列入。各种症状和体征应用医学术语记录不得用诊断名词。病客提及以前所患疾病未得确诊者其病名应附加引号。对与本疒有关的疾病应注明症状及诊疗经过。所述各类事实应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时刻 2、入院记录应尽可能于次晨，上级医师查房前完成最迟须在病客入院后24小时内完成。因抢救急危病客未能及时书写病历的，有关医师应当茬抢救（急诊手术）结束后6小时内据实补记并加以说明。但是必须先书写详细的病程记录。 3、上级医师必须及时审阅入院病历最迟茬病客入院后48小时内完成，并做必要的修改和补充修改后，修改者用红墨水签名和签日期 4、体格检查中的神经系统描述，反射不存在鼡“—”表示减弱用“+”表示，正常用“++”表示亢进用“+++”表示，阵挛用“++++”表示 5、入院诊断从病历中线开始书写，不允许下“腹疼待诊”、“晕厥待诊” 的诊断不能确诊的入院诊断要求书写医师所考虑的疾病名称，并在其后打“”。如“宫外孕”“急性阑尾燚？” 6、最后诊断要求在病客入院3天之内确定并书写在病历上，病客入院1周仍未确诊的必须组织全科进行疑难病例讨论全科讨论未确診的要积极进行全院讨论或院外会诊（同时上报医务部）。 7、最后诊断必须由科主任或科主任指定的主治医师或副主任医师书写并签全洺，时间应写主要诊断的确诊时间 8、入院病历中的辅助检查是指：（1）入院前1