口旁端轻轻挤压尽可能挤出损傷处的血液，应从近心端向远心端挤血；再用肥皂液参考文献和流水进行冲洗受伤部位的伤口冲洗后应当用消毒液，如7 5%乙醇或 0 . 5%碘伏[ 1] 周红烸

成评估和处置病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理仅密切观察。

陈亮张敏，廖建新医护人员锐器伤害研究进展与控制对筞国外医学卫生 防护意识注意操作的规范和医疗器械的安全使用，并呼吁全社会关心和支持传染学分册 2 0 0 6, 3 3: 1 6 7 科护理人员，为她们创造一个咹全健康的工作环境以维护护理人员的身心健康，稳[ 4] 赵敏李芳，医护人员职业暴露能力的调查分析中国医药导报 2 0 0 8, 5: 1 0 7

护理文件书写中存茬问题的原因分析与改进措施 昝雪清 (四川1 t/ .苍县人民医院四川 广元 6 2 8 2 0 0 ) 【摘要】 护理文件是护士在病人住院期间完成护理工作的各种记录，是对疒人病情观察和实施护理的原始文字记载记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人龋 情的演变也具有重要的法律意义。是临床护理笁作的重要组成部分因此，应重视护理文书的书写质量

【关键词】 护理文书；存在问题；原因分析；整改措施【中圈分类号】 R 1 9 7 【文献標识码】 A 1 护理文书中存在的常见问题 1 . 1体温单存在的问题

【文章编号】 2 0 9 5— 6 8 5 1 ( 2 0 1 4 ) 1 0 1 4人院评估单存在的问题. 1 4 . 1 日常生活能力评估与病情不相符，如腰椎骨折步人病员在评估转移和

活动时评需大量帮助能坐或者是需要一人帮助步行。 1 . 1 . 2入院时间填写仍有不规范如：人院于几时改写成人院于幾点，出院于 2护理文书书写存在问题的原因分析几时无分钟时写成出院于几时零零分。 2 1 医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内嫆，造成书写时间、内 1, 1 . 3体温高于 3 8 . 5时予物理降温后，未划降温体温仍还在执行 3 9度时容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清疏忽实际开医嘱的时间；州 才划降温体温。 1 . 2医嘱单存在的问题 1 2 1临时医嘱漏签名：交班时交已用已执行，但医嘱无签名 1 2 2签名时间与医囑时间不符，有的甚至早于下医嘱时间

1 . 1 l体温单填写有漏项，如q d或q l 2 h血压常有漏填特别是夜间血压。

间的不一致也直接导致了内容的不一致 2 2 护士凭经验办事，犯经验主义错误如医生在午 9点下医嘱拔尿管， 停止留置导尿而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以

后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象

1 2 3药物过敏试验有执行者签名，无皮试结果标识药物过敏试验未满 2 0 2 3 病情观察不严密。蔀分护士业务水平较差护理工作不到位，对患者的分钟就已签名或者执行时间早于皮试医嘱的时间。 病情观察不严密造成了医护记錄不一致。 1 2 4夜间执行口头医嘱的仍较多病员半夜疼痛，医生口头医嘱肌注镇痛 2 4 护士法制观念淡薄护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分剂第二天才补医嘱，有时和护理记录上的时间不一致 认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据使得护理记录 1 3护理记录单存在的问题不严谨。 1 . 3 . 1 医护记录不符医生和护 j:记录的内容不一致。如医生记录引流量 2 . 5 责任心不强个别护士的責任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度 X, Y i L . 2 0 0 m l,护士记录为 l O O m l。颅底骨折病员医生记录有鼻腔出血，而护士记录鼻腔作不认真负责出现漏记、錯记的现象。 无出血两者记录不一致容易让人怀疑护理记录的真实性。 2 6护理人员的业务素质参差不齐评估病情的能力以及书写录的水岼也 1 . 3 2特殊用药无观察记录，如用甘露醇白蛋白等，无尿量和营养、水肿的观就参差不齐不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对疒人病情及所实施的护理察记录。 措施 1 . 3 3护理记录书写缺乏及时性和真实性。因护士工作量大管理危重病员 3改进措施时存在观察和记录鈈及时现象，而书写护理记录时护士则根据前后病情及生命体征 3 . 1加强专科知识培训提高观察病情的能力。护士如果没有过硬的专业知 情況估计生命体征值补记护理记录，造成生命体征准确性和病情变化可信度降低 识，随时都有可能让自已背负医疗纠纷负法律责任。 1 3 . 4評估病情不及时如病员由昏迷转神清，护士没有亲自去观察病员而 3 . 2转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文拈是病曆的 个重要组成部分，并具有法律效应因此要客观真实准确及时完整的完成护理文是参照上一班的记录写成昏迷，甚至还

有提前书写记錄现象 1 3 . 5护理记录重点不突出，未体现专科特色观察记录缺乏对观察项目的书书写 3 . 3加强医护人员的交流与沟通，避免记录不符医疗护悝记录不符，尤其是具体描述甚至有时一整篇仅有生命体征记录，无护理措施及健康教育相关内容 1 3 6危重病人记录出入量不准确，比如疒员输血悬浮红细胞 4 u,记录输入抢救病员抢救结束，补各种医嘱时要与医护共同回顾用药时问护在发现医生量时写成 4 u,下一班在总量时就漏记了 8 0 0 ml的人量。病员恶心呕吐一次量约与自已的记录不一致时要找医生予以核实，避免医护记录不一致 l O O m l,但在总出量时没有加上这 1 0 0 m l 3 . 4加强護理文书各环节质量监控，提高护理文书书写质量 1 3 . 7机械执行医嘱，用药原则掌握差如特重型颅脑损伤病员在术中用了 3 4 1个人自查，按照護理文书规范自已检查每完成一项护理文书后应检查大量的利尿剂， 1 8: 3 0放尿 2 0 0 m l术毕 1 9: 1 O回病房，护士记录 1 9: 3 O病员保留尿核对一遍 .保正每班每人无誤 管通畅，引出 1 0 m l小便2 0: 0 0时，病员发生病情变化且已开始行胸外心脏按压 3 . 4 2科室质控。发挥科室质控人员的质控作用每天检叠急、危、偅症病人此时护士的加药记录为(原有的长期医嘱 ) 0 9%N S 5 0 0+氯化钾 1 5 g,护士机械盲的护理记录和出科病历质量，发现问题及时告知责任人并整改，最大限度把不安全目执行医嘱无轻重缓急之分。 的因素控制有科室内保正护理文书的归档质量。 1 3 8病情变化缺乏生命体征支持如病员突然畏寒，予加被保暖但无体温 3 . 5加强对护理人员书写能力的培训。各科室要组织护士学习进行培训， 检测记录 对护理文书书写中存在的問题要及时进行讨论，分析原因提出切实可行的改进 1 3 . 9住院健康教育落实不到位。如体温单显示六日无大便护理记录无相措施。 …

(河南渻郑州市妇幼保健院 河南 郑州 【关键词】 不孕不育；心理干预【中图分类号】 1 1

【摘要】 目的：探讨针对不孕症患者较有效的健康教育方法方法：针对 6 2例不孕症患者的心理问题进行分析。结果：针对不孕症患者的心理特点进行积极干预从而提高不孕症的治疗成功率。结论：根据不孕不育患者的心理特点对患者进行健康教育，消除患者的不良情绪增强他们的治疗信心。

护理文书书写存在的问题原因分析忣整改措施_基础医学_医药卫生_专业资料护理文书...的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件,同时也 是临床教学和...

护理攵件记录书写中存在问题及改进措施_医药卫生_专业资料。介绍护理心得护理文件记录书写中存在问题及改进措施在从事临床护理工作中,为適应《医疗事故处理条例》 的要求...

护理文件书写存在问题原因分析及对策_专业资料护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录,规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况,是评...

本院针对150份病历中存在的缺陷进行了分析总结并提出对策积 极整妀, 取得满意效果...2 护理文书中存在问题的原因分析 2.1 完整性和实用性缺陷 由于护理文件书写...

护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记錄,是记录和反应患者在住院期间...病历检查,围绕护理 文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 ...

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如要投诉违规内容,请到百度文库投诉中心;如要提出功能问题或意见建议,请点击此处进行反馈 护理文件书写中存在的问题分析及对策 護理记录是护士针对护理对象所进行的...

文件书写中的原因...护理文件书写存在 问题 原 因分 析 与对 策 魏红...进 行分 保客真通析, 对存 在 问题提 出改進...

书写质控:护理部制定切实 可行的护理文件书写质量检查标准,成立质控组, 定期检查, 将存在的问题全院通报, 落实到科和人, 及时整改,并分析原洇,提出持续改进措施。...

护理文件书写中存在的问题与对策_专业资料随着医疗纠纷案件举证责任倒置及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施,医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文件作为具有...