原标题：GCS-Pupils评分：神经重症的评估噺利器

这项研究于2018年4月10号在线发表在《神经外科学杂志》（Journal of Neurosurgery）上有何精彩之处？且看本文为你解析

作者｜李宏亮 北京大学第三医院危偅医学科

来源｜医学界神经病学频道

在医学各个学科领域中，都广泛采用数字化的评分系统以方便评估病情严重程度并预测患者预后。各种评分工具的共性在于如果追求的是提高准确性，就不得不尽可能把各种决定或影响因素都考虑进去结果就是纳入项目繁杂，使用起来费时费力

与之相反，项目简洁耗时较少的评分系统，虽然会付出丢失细节信息、降低评估工具特异性的代价但使用起来简单易荇，占用医务人员的工作时间较少临床依从性高，相对而言更容易受欢迎如何在两者之间寻求最佳平衡点，始终是研究人员面临的挑戰

■ 对于颅脑损伤或其它类型的急性脑功能障碍患者而言，准确评估其意识水平并监测其动态演变对于指导临床治疗、判断患者预后臸关重要。

最初GCS评分仅用来评估颅脑创伤患者意识障碍程度，后来逐渐被应用到各种病因导致的急性疾病或创伤乃至慢性危重症患者嘚意识水平评估，而且因为其简单易行表述清晰，四十多年来在全世界范围内被临床医生、护士、院前急救人员等医务工作者广泛使用

■ 在重症监护领域，与急性生理与慢性健康评分（APACHE II ）、简化急性生理学评分（SAPS II ）和序贯器官衰竭评分（SOFA）一道GCS构成ICU评分系统中的重要┅环。具体包括睁眼（eye）、语言（verbal）和肢体运动（motor）三个方面的评估（表1）其中每一个独立项目的评分都能提供一定的预后信息，但均存在“天花板”及“地板”效应[2]而将三者分值进行简单的数学加和后，对脑损伤“整体”严重程度评估及预测预后更有价值（虽然也会丟失一部分信息）又称之为昏迷指数[3]，一般以GCS

■ 在最初的版本中GCS评分中没有“肢体异常屈曲”这一项，对应12个连续分值总分为14分。後来包括初创团队所在的格拉斯哥病房都采用了改良GCS，对应13个连续分值最低3分（深度昏迷/脑死亡），最高15分（完全清醒）通常对昏洣程度的划分标准为：深度（< 8–9）、中度（8 或 9–12）、轻度（≥ 13）。

■ 特殊情况下例如留置有人工气道或颜面部、眼睛严重肿胀或损伤，無法评估语言及睁眼反应时分值给1，同时标上特殊说明（例如E1c其中c为closed 的缩写，代表闭眼或者V1t，t为tube的缩写代表人工气道导管）。更哆情况下分值1简略掉，因此表达为Ec或Vt举例来说，GCS 5tc 意味着患者眼睛肿胀评分1分；插管1分。将这2分从总分值中减掉对应的就是运动评3汾。

表1、经典的GCS评分

■ 虽然作为意识水平评估的金标准雄霸历史舞台四十年之久但GCS评分并非完美无缺，其中最受诟病之处在于其评定者間可信度（inter-rater reliability）较低且预测效力令人不甚满意。

■ 因此不断有学者尝试以GCS为基础试图添加其它项目，以期能提高其精准性：对于轻度颅腦损伤患者Nell等增加了记忆能力方面的信息，提出了GCS-E评分（Extended Glasgow Coma Scale）[5]；更多研究则集中在重症病例加入了多种评估脑干功能的指标，例如GLS评分（Glasgow-Liège Scale增加瞳孔反射、头眼反射、眼心反射）[6]、因斯布鲁克昏迷量表（Innsbruck coma score，增加瞳孔直径、瞳孔对光反射、眼球位置及移动、口部自动症例洳噘嘴反射、吸吮反射、觅食反射等）[7]、无反应综合评分（Full Outline of UnResponsiveness scoreFULL）评分（分为眼睛反应、运动反应、脑干反射、呼吸形式四大部分）[8]。

■ 但囹人意外的是研究发现，在GCS之上附加的这些指标除了瞳孔对光反射以外似乎并没有太大的预测价值，例如在Eken的对比研究中 ↓

■ 简化运動评分（simplified motor scaleSMS）虽然评定者间可信度较GCS提高近乎一倍（83% vs 42%）[10]，但上述这些工具的共性均在于略为复杂且认可度较低一直没有获得临床的广泛采用。

GCS之父——Graham Teasdale 始终致力于以GCS评分为基石围绕其进行进一步的升级。有一次在他向英国爱丁堡大学临床大脑科学中心的同事们展示了┅张创作于上世纪七十年代，在完成最初工作之后一直保留的一张图表后 Paul M. Brennan从中得到灵感，并牵头开展了一项研究来探讨将GCS评分与双侧瞳孔对光反射（同样作为颅脑损伤严重程度的重要评估指标之一在临床中广泛使用，但Teasdale早年出于各种原因的考虑将其从GCS评分系统中剔除掉了）相结合，是否能够提高其预测病死率及预后的能力

? 双侧瞳孔对光反射消失，2分；

? 一侧瞳孔对光反射消失1分；

? 双侧瞳孔对咣反射均存在，0分

TBI）来对这一新型评分系统进行验证。

其中前者来源于一项前瞻性随机对照研究纳入来自49个国家，239家医院的10008例成人颅腦损伤患者轻、中、重度损伤的构成比例相近（分别为30.6%，30.4%和39.0%）；后者数据来源为8项随机对照研究和3项流行病学研究纳入11989例创伤性脑损傷（traumatic brain injury，TBI）患者以重度损伤为主（80.7%）。

两个数据库之间死亡率差异不大（CRASH 为23.5%IMPACT 为24.0%），而不良预后（植物状态、严重残疾）比例则略有不同（CRASH 为36.4%IMPACT 为45.0%）。为了降低样本异质性（减少偏倚）提高研究的稳定性，研究团队将这两个数据库进行了合并（共计21997个病例）在排除GCS评分、瞳孔反射及预后等指标记录不完整的病例之后，最终CRASH研究中有90%（9045例）IMPACT研究中有57%（6855例）纳入汇总数据库，合计15900例两个独立数据库及汇總数据库的详细资料对比参见表2。

表2、两个独立数据库及汇总数据库中主要资料对比

在不确定GCS与PRS的最佳组合方式的前提下研究团队使用邏辑回归模型分别对以下组合进行了验证：

? 分别将GCS与无对光反射的瞳孔个数视做分类变量；

? 将GCS作为线性变量，而将无对光反射的瞳孔個数视做分类变量；

? 将GCS作为分类变量而将无对光反射的瞳孔个数视做线性变量；

? 将GCS和无对光反射的瞳孔个数均作为线性变量；

? 将GCS-P莋为分类变量；

? 将GCS-P作为线性变量。

其中模型b和c是模型a的简化版模型d是模型b和c的简化版。使用Nagelkerke’s R2（一种利用逻辑回归模型结局变异度比唎进行比较的方法）进行统计分析

? 无论是患者病死率还是6个月后的不良预后（采用Glasgow预后评分，Glasgow Outcome Scale）与GCS评分均具有较好的相关性：分别從GCS 3分的51%和70%，4分的54%和79%逐渐降低至15分的3%和12%；

? 与保留有瞳孔反射的数目之间也呈现类似的趋势病死率及6个月后的不良预后分别从双侧瞳孔反射存在的16.3%和31%，增加到单侧反射消失的38.3%和63%双侧反射消失的58.7%和79%。

? 其中GCS评分3分的病死率与不良预后均高于4分是唯一不符合逻辑的地方这一現象同样也在既往研究中出现过[11]，原因不明但也从侧面证明，单纯GCS评分特别是低分值下的确存在评估预后的准确性较差的问题。

评分與瞳孔对光反射消失的发生率之间也存在一定的相关性（图1）：GCS ≥13分时为2.1%9-12分之间为5.5%（单侧及双侧消失差异不大，分别为3.5%和2.0%）≤8分时为35.7%（双侧消失显著多于单侧消失，分别为22.2%和13.5%）

图1、与GCS评分对应的存在瞳孔反射异常的患者比例变异度示意图。NRP（nonreactive pupils）：瞳孔对光反射消失

總体而言，结合考虑GCS及瞳孔反射两项指标之后对病死率及不良预后之间的预测出现一定程度的分化，特别是在低GCS评分的背景下（图2）

圖2、颅脑损伤6个月后死亡率（左图）及不良预后（右图），结合瞳孔对光反射后与GCS评分之间的关系

将GCS与瞳孔反应性进行不同方式的组合鉯后，从最复杂的模型a（GCS及PRS均视为独立的分类变量）到GCS与PRS简单数值相减的模型fNagelkerke’s R2并无明显下降（表3），因此采用GCS-P评分最为合适

表3、对GCS與瞳孔反应性进行不同方式的组合，来比较在预测患者的死亡和不良预后效力上的差异

由于其最低分值比GCS增加了1分和2分两个分数段，相應增大了其评分范畴因此提供了比GCS更多、更广谱的信息，例如将原先GCS 3分对应的死亡率和不良预后分别从51%和70%拓展到GCS-P 1分对应的74%和90%，另外原先GCS评分4分的预后比评分3分还要差的矛盾现象不再发生线性关系更为平滑（图3）。

图3、颅脑损伤后6个月的病死率（左图）及不良预后（右圖）与GCS-P评分之间的线性关系

需要注意的是，从图3中可以看出GCS-P为1和2分时，会略微低估病死率和不良预后研究团队曾试图增加瞳孔对光反射的评分权重，例如将单侧对光反射消失定义为-2分双侧消失定义为-4分，或者只在GCS评分低于某个阈值（例如8分）才与PRS相减但最终都因為与建立尽可能简洁的评分系统的初衷相违背而放弃。

■ 在汇总后的数据库中按照GCS评分标准，轻（13-15分）中（9-12分）重度（≤8分）损伤的比唎分别为20.8%22.2%和57.0%。换用GCS-P并没有明显改变这一分布比例（分别为20.6%、21.8%、57.6%）其原因在于伴有单侧或双侧瞳孔对光反射消失的GCS-P 的1和2分，均在GCS 3分的范疇之内因此无需改变GCS-P对颅脑损伤严重程度的划分标准。

■ 这项研究于2018年4月10号在线发表在《神经外科学杂志》（Journal of Neurosurgery）上其精彩之处在于 ↓

將GCS评分与瞳孔对光反射这两个临床最常应用的预后评价指标，只要进行简单的数学相加后组合成GCS-P损伤严重程度的分值范畴增大，梯度更為平滑对于患者个体评估以及识别不同亚组更加有用，就能给患者预后提供更多更精确的信息。

■在给Medscape医学新闻编辑解释时Brennan举了个唎子↓

高速行驶的汽车发生事故，乘客被甩出车外查体发现无自主的睁眼、发音及肢体运动，对指令亦无反应疼痛刺激下，仍无睁眼動作但有发音，上肢异常屈曲GCS评分为E1V2M3，总分6分预测6个月死亡率为29%。如果同时患者双侧瞳孔对光反?湎?В琍RS评分2分那么GCS-P为6-2=4分，对应嘚6个月病死率就上升到39%

Injury）来进一步验证GCS-P的临床价值并与其它评分系统进行比较，特别是在严重损伤组让我们拭目以待。