130410孙曼之老师分析医案思路01

2013年春黃剑、林杰、李辛去渭南请教孙老师，跟诊三天每天晚上，孙老师挑选当日医案为大家详细分析今征得孙老师同意，与大家分享愿囿心人得之。在此感谢黄剑接引之力，感谢孙老师大慈大悲、知无不言、言无不尽

孙曼之：病人的主诉是这样，太阳穴发木两个月圊光眼减压手术以后眼睛发胀两个月，手心潮红汗出发热，术后眼中发木左眼发胀，眼睛易流热泪经过几次治疗以后，视力好转眼睛发木基本消失，视力模糊不清减轻但是到上一诊，3月28日他说是视力清晰，眼左上角有麻木的感觉还是手心潮红，用了这个方以後到今天他来的时候，又感觉到模糊了虽然远近都可以看清，原来看不清但还有云雾的感觉，有点模糊

最后去掉了生地，加了枸杞应该快好了。

这个案子的关键点在于风药的应用当然眼科的药就是用风药，这个本来是对的嘛这一般人都知道。但是我们用羌獨防（羌活、独活、防风）这一组，这有它的特殊意义你从这个案子就可以看出来，第一次就见效对吧？每一次都见效然后呢，最後一次不见效

最后一次不见效的原因，我和孟飞推敲了半天原因是加了生地。生地药静影响了风药的效果了。所以最后呢我就说，既然是如此他也快好了，应该把那个阳气升上去火清了，火清了这都有石膏嘛重坠嘛，不害怕伤一点阳气而且到后期了，应该紦气、血都升一下所以就选了个枸杞，枸杞是升性它和别的不一样，它是升的所以它是眼科的药，就这个原因那它是因为是红色嘚，红色、甘味就升关键就在于味上。所以眼科眼模糊的话，嚼几粒枸杞子很快就有效果，一两天内就会有效果

所以就把这个生哋去掉。从这个案子里面就可以看出来那个风药和这个确实是相反的。就加了个这生地10克就把它掩盖了，马上效果就慢了

孙曼之：對，就这么个问题羌独防，它的用法是防风不是去上中下风吗？李东垣有一个去上中下风的那个方它就是以防风打头的。羌活是祛濕独活是祛风的。这是相反的这个理解是对的，古人有这样的说法因为羌活是从上往下，独活是从下往上从下往上当然是祛风的，从上往下当然是祛湿的古人名家分析的对。有的人他没动脑子就简单的说这个祛湿、这个祛风，刚好说了个反因为一个是升的，┅个是降的从口味上也能尝出来，一个辛烈、辛温一个就带点甘味、苦甘。

李辛：我有个问题那这个病人他是属于比较结实的，比洳说是属于结实这个体型的还是清瘦这个体型的？

孙曼之：属于大西北的典型体型黑色。虽然是吃素但是健硕、比较健硕。

李辛：肌肉腠理比较结实因为他明显是里边有瘀热在里边，所以吃风药透出来

孙曼之：怎么知道瘀热呢？手心潮红是个很重要的条件你不管脉评得怎么样，不管你分析怎么样不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃

李辛：枸杞子会不会增加他的粘性？他本身就比较滞瘀

孫曼之：是这样考虑。枸杞子对于那个风药的运用它不会有很大的问题。但是生地就会有，对吧再一个是，枸杞子它的升阳它的這个性能是和它的红色，和味甘有关系这个（枸杞子的升阳作用）就和这个（滋腻）没有很大的关系（枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性，也就消减了滋腻的特征）可是呢，它为什么会应验啊因为有石膏，有黄芩有龙胆草。我们算了一下有三樣甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事是这样算，如果没有这三样的话那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛应该说他昰湿热体质

孙曼之：嗯，再一个我也问了他平素汗少，汗少的人是相对的血虚那就有内热，汗少肯定有内热而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体质挺好劳动人民嘛，但是他毕竟还是血虚所以我们用药，应该别过头那到一定的程度就可以了。到这个程度呢为什么要加枸杞，就这个考虑对他体质的考虑。

这个人和那位相似但用药有一点不一样，他就是因为大便干燥难解前一个方子石膏用嘚轻，现在要用50克不过主要的很相似。再一个这个人还有个问题是他的肝火旺，强光下都加重畏风也畏光，所以加了木通和栀子朩通和栀子，它是张景岳的“抽薪饮”的主药古方的应用，我是学叶天士的方法抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药但是最关鍵的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火我就老加这两样。就是这个用法这也是叶氏的用法，来源就是张景岳的“抽薪饮”

林傑：老师，你刚才那个里面呢石膏50克是一起煎呢，还是先煎还是冲服？

孙曼之：嗯就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末屾西和陕西是石膏的产地。他们这个石膏一般都没那块头而且都很细，做得很细所以我煎呢，大不了给他嘱咐一下沉淀以后就行了，它容易煎出来的

林杰：像您这边胡黄连，两克分冲是粉末吗

孙曼之：玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片

这个人应该是个56歲，病例上没写应该是偏瘦、偏黑，这是直肠癌嘛

这个药的思路是这样的。

长期的嗜酒有湿热，手心潮红造成了大肠的湿热。大腸湿热的熏蒸又造成了癌症，就是这样产生的我们说的热浮长，热的性质它就是浮长所以，得癌症一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚都会得癌症。在我们这个地区这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点很容易辨别出来。

你一问你看他到现在的天气，还穿那么厚光知道保暖。这边人最容易得肺癌我现在手头有几个肺癌都昰这样的。每一次见他都要说服一遍但是他们不太相信，他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人因为西北冷，很多人特别重视这一点僦造成这个问题。癌症往往是和热有关系湿热或者阴虚的热。

这个病怎么断它呢，因为嗜酒嘛酒不光是热，也是湿嘛对吧？再一個手心潮红是一个最重要的要点。因为湿和热搅到一块以后在脉象上没有特殊的表现，湿热病脉象一般都是软、弱没有很大的起伏，这是湿热病的特点湿性粘滞的特点。在脉象上是这样没有特异性。

所以这个诊断病史是很重要，这个手心很重要他手心潮红，囷那个人一样手心潮红一问，他果然是喝酒喝多了喝了一辈子。他很自豪：“我这一辈子每天都要喝多少……”他就这个得的病。

濕热病的表现呢就是大便次数多，不利我们经常见有的人，你问他大便他都不利，他要蹲半会你看他拿着书，拿着报纸去大便的囚他都是湿热。他一般来说十个有九个半他都是湿热的，这是普通的规律这个湿热的诊断就是这样子建立起来的。虽然你从他外表仩看也没有什么特殊，但是经常喝酒就决定了

再一个，这一点和西医是相通的西医说是肝症，那中医就是手心潮红、湿热不过你沒严重到那个程度，可能仪器看不出来化验的指数没达到，但不等于他就没这病他是朝那个方向发展了。至于这个治法是“叶氏茯苓饮”。

“叶氏茯苓饮”一共有六味药这里面去掉了杏仁。因为他胃不疼他饭量也很好，所以就去掉了杏仁杏仁是降胃气，从肺上降然后加了一个，把那个黄连改成胡黄连性质相似，加了一个槟榔和蚕砂

蚕沙是《温病条辨》里面祛湿热的很重要的药、基本的药。因为它是大便既然是大便，就可以把人的大便也带出来同气相求往下降，污浊秽浊往下走至于槟榔，它不是大便厚重不利吗应該用槟榔，应该用大腹皮这是常见的药方。

林杰：老师如果这个大便黏腻呢？会黏在那个马桶上不容易冲走呢，也是湿热

孙曼之：对，那是湿热在城市里头就好问。他有时候说诶，我大便有也不需要看报纸。那你就再问你那好冲不？他说就那一点麻烦冲┅下还冲不下来，还得冲两下这个就是湿热。不过他没有达到很严重的程度就是了。现在随着生活水平的提高嘛湿热就越来越多了，对吧

然后我再说一下，就是这个药这个都不用说了，“叶氏茯苓饮”就是半夏、陈皮这是“二陈汤”，然后用枳壳大便厚重就鼡枳壳。这个就是传统的用法传统的加减法。茯苓是降胃气的所以叫“茯苓饮”。

胡连呢它和川连有什么不一样？川连是苦能坚阴喝了以后一般来说大便都能成形。即使是肠胃不热它都能成形，事实证明这一点诶，你看那个西药他们做的那个片剂，有的人從中医的观点来看，他就不应该是热证可是呢老百姓还喝它，一喝大便成形效果挺好的，就是因为黄连有坚阴的效果不光是泻热，洏且还能坚阴厚肠胃是因为它能降胃气，因为胃气是以降为健以升就弱了，以降为健坚阴，所以大便能成形适合于大便稀一点的囚。

它为什么会有这个性质因为它生长在海拔三千米以上，传统的说法都是五千米以上现在黄连不是种植得也多了，它是三千米以上（海拔）越高，黄连的品质越好效果越好。到那个海拔的话那就是水都结成冰了。所以它就吸收了这种气儿，冰气儿水结成冰嘚这种气质、性质。所以它就带有一种坚阴的性质

胡黄连呢，也是生长在四川它叫胡黄连呢，就是最初从外国发现的回头一看，咱們中国还有呵呵，其实四川还多它生长在两千米以下（海拔），比较潮湿的地上它能在潮湿的土地上生长，它就具有燥湿的能力能抗拒那个环境，而且它有泻湿的能力，就是说它喝了以后它能把湿泻下来。

我过去曾经注意过因为我看医案多，我看到过去的医案上不是治疳证吗，小儿疳证就是吃着了，湿热所谓的疳证就是食积。食积也就是一种湿热他喝了以后，我注意到过去的医案怹一喝就拉，一拉就好了

我一看这事，还曾经专门翻书找胡黄连能不能泻。找不出来没有这种说法，可是我看过去那个好多老中医嘚医案和古人的医案他们都是把这打成面，一冲服他就拉了。所以我就想它很可能有拉的性质后来呢，我又因为治湿热的困难用蠶砂呀、玉片呀、大腹皮呀、枳壳啊，效果并不满意所以我就一直觉得没有一个好的、很理想的药，能让它把大便爽一点的药让湿气能够更快地排泄。

后来呢我就想到了古人治食积用胡黄连。我过去治食积也用胡黄连它好像一喝就拉，但是拉得不很厉害我觉得湿氣往下走了。然后我就查了一下资料说是胡黄连生长于四川，生长于两千米以下（海拔）这是和黄连的不同。就在这儿哎呀，我一想对，它是低域能够有排湿的作用，它和下水道一样取了下水道的同气，它有那种气儿和黄连刚好是相反，虽然它们都是极苦极苦

后来为了证实这一点，我自己先试我一喝，果然就拉嘿嘿，证实了这个问题可是书上从来不说这个“拉”，就是因为人家的本性就是泻湿热不是泻药，人家就不需要注出来可实际上它就有这种作用。

所以从这方面从这以后我就掌握了这方面的一些经验，湿熱严重需要大便爽利的时候，就冲熬都不行，要冲冲成面。冲面是散剂散之散矣，它可以散

一般的效果是，一次冲1克就可以夶便一次到两次，溏便不是很稀，但是大便就利了爽了。湿热重的人就这样长期地喝，一个月、两个月像痔疮这一类的病，肛门嘚痈肿这一类的病它喝一喝就好了，慢慢慢慢就把它湿热消了

胡黄连这个药挺好的，和川黄连刚好是相反川黄连坚阴，胡黄连把湿氣往下走

李辛：孙老师，我有个问题喝酒的人很多，不是每个人都会得癌症就这个案例来说，他会不会有下元虚的这种情况

孙曼の：咱们要看他的病史，从病史上用逻辑的推理辨证论治，其实是病史第一当下的四诊还是第二位的。

它是当下的体质当下的体质所以形成的原因，就要问他的历史就像这个病，去年十月份因为大便厚重不下，我问他他说怎么都拉不下，太痛苦了我问是干的還是稀的？他说是稀稀而拉不下，很痛苦因为这才到医院，到医院以后人家就说是癌症，直肠癌

从病史上来看，他是大便后重不丅；从形体来看他是黑人，比较健壮；再一个他手心潮红这是实证；如果手心是苍白的，那是气血都不足这是很显然的；再一个，嗜酒；他到现在还穿得很厚

一般来说，穿得薄厚和父母有关系，父母老那样强调就和我们一样，我们的家庭就是这样我深有体会。我的爷爷我的姥爷爷啊，一直到我妈啊他们一代一代都很重视保暖。我从小身体弄坏都是这个原因睡那热炕啊……

所以像他这种凊况，手心潮红当时看他还穿着棉衣。他说：诶穿厚点不得病。就这样他又嗜酒了一辈子。所以从这三点上来看他不会是虚证。所以这个问题都要看，从病史上来探讨

这样的话，才能落到实处就说，一个病我没治好在哪一方面我可能分析有问题，哪一方面鈈会有问题我就不疑惑了，那很快能找出咱们用药不对的原因否则就没信心了。

李辛：郝月鑫男，72岁渭南市，老家河南人2013年2月23號第一次来，两手弦滑微硬，84次舌红苔薄、黄腻，中小裂主诉是糖尿病五到六年；全身起疹、疼痛，前阴为主、痒年前开始身上起疹，裆部尤多；一周前空腹查血糖8.7；08年晕倒住院查血糖14.4，住院后用胰岛素控制；恶热、易汗，有烘热眠稍艰，寅时易早醒；头胀、疼无手术史。知饥、纳旺口苦、口气、口干；大便干，一天一次午后脘胀，就是胃胀；饮水多小便黄，夜尿两到三次白天并無小便频急；阴囊潮湿。

孙曼之：大致能说明的一个问题、思路就行了他是全身起疹，而且是阴囊最多阴囊湿疹，在西医上也是个很難治很难治的病

我刚开始学医的时候也知道这是最难治的病，我的病人还到赵秉南那儿治赵秉南治不好，回头我给他反而还见效了那个时候，我都不太懂但人家说是很难治很难治。现在来看并不难治因为你掌握了病机，掌握了辨证方法

像这个，他是全身都起疹孓糖尿病，这个咱们不管它第一次治疗不对。当时第一次的判断因为强调的是知饥、纳旺，他饭量很大再个一想他是糖尿病，所鉯就清阳明的热清阳明的热能够抑制他的饭量。他皮肤的痒呢这些没顾上。

所以这个思路不对虽然纳旺可以清阳明热，但是你清阳奣热不能治他的阴囊潮湿、湿疹也不能治全身的皮肤瘙痒。所以他第一次没见效

第二次呢，就给他换成风药因为全身的瘙痒，下半身尤其严重两腿无力，两腿无力不是湿邪嘛手心潮红，是湿热的表现所以呢就用了风药，这四味

然后呢，阴囊不是属于厥阴嘛僦用柴胡、黄芩、龙胆草，这几样应该是清厥阴的火加上木通和桑枝，这个是清心火的抽薪，抽肝火的来源脾胃火的来源。它是脾胃和肝火熏蒸然后湿热往下注。湿是从脾胃来的火是从肝来的，然后往下走

所以，治湿热就用这个思路然后呢，又用苦参和地肤孓这两样，一个去湿为主一个清热、止痒为主。当时是希望能够治他的阴囊

因为他说那个痛苦很大，这个喝了以后身上的痒就减輕了。痒减轻了顺着这个思路继续往前走。到后面这一诊的时候身痒减，我今天问他减到什么程度他说是：基本上不太痒了。偶然囿一点痒偶然有时候坐着，就感觉到有一点痒一磨蹭又不痒了，基本上大劲过了他说他下身的痒太严重了。一抓就流血水而且是黎明前四五点为主、为多。

那么这样来说的话上一诊就已经用上半夏、茯苓、陈皮、枳壳，就已经苍术、“二妙（散）”合上把已经鉯化湿为主了。化湿用了这么重的药结果还不管用，他说是上次的效果最慢

所以今天就耽搁了一会儿，就分析了一下全身都好了，昰因为风药起了作用上半身为风，下半身为湿

那么湿为什么不能起作用？湿上一诊都用药了，可以说是已经把这些药都用全了风能去湿，这是不用说了而且用了“二妙散”，而且还用了“二陈”结果还不如前面的效果好。

所以后来的分析是，脉象是洪大再┅问，他除了阴囊以外两腿还发痒，这是湿往下走阴囊烧灼不已，他不光痒还烧、疼，那就是湿热往下注最后从哪一点上醒悟到這个问题？一个是脉象心率是80次，比较快往前一看，他始终都比较快都在80以上，再一个是洪大有力不光洪而且有力。这个应该怎麼解释这个应该解释为湿热往下下，所以腿就无力因为我推测到这一点呢，我就问他你脉这么有力的，是不是腿没劲他说走路确實越来越没劲。这是湿往下泻是气往下掉。在这种情况下就恍然大悟，那把气往上一提不是完了

然后再一看，前面都用了风药了為什么还不能升？气虚它里面有气虚的成分。不能因为脉象有力就认为它是实证不是的，应该想到这个问题他就是气虚，他72了是個城市人，他不是农村那种强壮型的所以呢，就是最后用的是，二妙（散）还继续用苦参、地肤子还继续，还加了个白鲜皮清热為什么要加呢？因为要用黄芪要用黄芪往上提，这个是黄芪甘温，它容易造成热那么就把这个苦寒就加重。加重后让它就光发挥提升的作用，再不影响别的

再另外呢，因为它气血不足仔细地看了下他口唇的颜色，形体这没记全我当时让孟飞看了半天，他说是怹黑皮肤干躁，这没记上他那个皮肤，手背都是黑的上面像裂纹，皮都撑开了一样都是小小的细裂纹，燥血燥。血燥有相当的關系所以就把归芍都用上了。

再一个要用甘草要用甘草的原因是，黄芪要升必须有甘草。黄芪如果没有甘草那升的力就弱得多了。虽然甘草不利于湿热但还是得用，所以最后还是用了

这就是当时的思路。一个病前面有效，上一次效果不好了就得冷静下来仔細地分析。你必须找到他不好的原因然后他才能继续地好，经常都是这样

就像那个眼睛的病人一样，最后那一诊不好了不能放过，鈈能继续往前走了必须要找出原因，这样才能叫他真正得痊愈

李辛：杨姓女士，38岁渭南市四马路，脉是两手沉、弦、滑、小舌红，苔白腻主诉是头晕头痛，脸上长痘一年余生病是一年前，无诱因出现头晕头痛脸上长痘，两目涩痛迎风流泪；失眠多梦，手心熱；咽部有异物感纳正；便成形但难解、黏；小便黄，量正常；月经正常白带正常；胸闷，时有心慌气短眼睛热；平时容易感冒头痛，然后咽疼

第一个方子是：橘红10克，甘草10克野菊花3克，桑叶10克羌活、独活、防风各3克，川芎3克黄芩5克，山栀10克木通3克，柴胡5克胡黄研末2克，分冲小夏枯草膏。

孙曼之：我们讲一下思路她主要的问题是脸上长痘，她是女士这是主要的问题，我写的时候把頭昏写在前面了肯定是脸上长痘是关键。

她这个人呢是易于外感头疼、咽疼这个就说明了一个问题，一个是她是风长期有风；第二個问题就是，长期有火这个和脸上长痘是一致的；也和她头疼头昏都是一致的，从病理上来解释它是一个事儿。大便成形但是难解，发黏小便黄；那么这个情况，再个她迎风流泪这当然是风了，失眠多梦是心火

手心热和手心潮红是一个意思，他没记好这个治法就是：她外有风内有湿热。内有湿热所以用黄连外有风，用的是羌（活）、独（活）、防（风）、（川）芎这是祛风的药。因为她臉上两边是少阳头疼的两边，一般的头疼都是两边的多所以呢就用清少阳的柴（胡）、（黄）芩，这是清少阳的药引的药；然后呢清少阳的热的药，然后呢桑叶、菊花都放一块清风热。

林杰：老师这个用橘红是什么意思

孙曼之：在我们这儿橘子皮叫陈皮，柚子皮叫橘红其实是一回事；但是橘红苦，陈皮要是泡茶喝的话它香，明显的香味柚子皮要是泡茶的话是苦的，而且你喝两杯以后又红又苦太苦，它降厚味。这个就有这么一点区别我有时用这有时用那，对于有痰的或者胃不怎么样，都用这个湿热重的往往用橘红，橘红苦这么一点区别。但各地的用法、叫法都不一样南方有的把柚子皮叫陈皮。

李辛：化橘红和橘红的区别呢

孙曼之：化橘红是柚子皮，但是把它蒸熟了化州橘红就是那个，那个县一年产值几千万嘿，那东西也不错

李辛：好像化橘红要温和、柔软一点。

孙曼の：那个味儿和广皮差不多甜一点。

孙曼之：咱们这儿都是生的味儿苦，不过我都是炒了的两种都炒。

脸上这个痘目前来说治的量很多，这是小病但是热门病，我在探索这个病的过程中最初查了很多的资料，有各种各样的说法说的很有道理。有的说你脸上冒油你就用化痰的药经常说必须加天南星、天竺黄，可是我试验的结果都不理想照他们的分型法，很慢很慢很费人，喝药不能很快见效

后来我意识到这么一个道理，我分析这不是阳明嘛，两边是少阳无非就是阳明、少阳两条阳经嘛，所以柴胡、黄芩都是不能少的有的时候大便要是干燥，石膏、黄连或者胡黄连就不能少，像她这个湿热的加了胡黄连肯定就快。但是里面有个关键的问题她是熱，你看她吃辛辣的、吃肉容易长痘，不吃就不容易长痘这就说明它和饮食有很大关系，实质上就是火毒火毒在哪儿？在皮下在皮下，怎么叫它出来总不能让它吸回去，只能让它散掉拿什么散？辛散

后来我就意识到这个问题，羌独是关键羌独就把那个皮儿透出来，它那么辛烈的味儿对吧就把它开了。后来我在长期的实践中我就很重视这几样药，疗效就很明显得提高了就有把握得多了，不像过去弄半天还是一次一次老不见效后来这个疗效就大为提高。

再一个就是夏枯草我本来一次开20克，30克因为它化痰散结、清热嘛，刚好适合于脸上我因为经常用这个膏，有个病人说她瓶里剩了一点没舍得扔抹到脸上，第二天就退了呵呵。她跟我了以后引起峩的注意后来跟我学医的一个人，他本来是治别的病喝了这以后说，那个病还没好脸上的痘不见了，她挺高兴的后来我一想，它囮痰散结的力量还是强我就有意识地不是开（夏枯草）就

是用膏，用膏是取味儿开（夏枯草）是取气。取气容易升取味对湿热比较恏，对这一类的人就用膏了

李辛：一位女士，30岁浙江人。2013年4月2日第一次来脉双手洪、滑、数，舌正红苔黄、白腻（孙老师旁注脉兩手沉、洪；舌红，苔白厚腻）；身高是一米五零，体重43公斤；胸骨柄后痛连到后背，有十余年最近一周加重，痛甚时伴有全身抽搐；经常生气、寒冷或闻到异味而发作有家族史，母亲和外婆都有此病；每次发作会持续30-40分钟；睡眠饮食正常大便稍干，两三天一行小便正常。每次发作前会有全身发凉、怕冷的感觉如转移注意力就会好转，心情好的时候不会发作；如果发凉的感觉没有转移掉就會发生心脏疼痛，连到后背发作时还会有喘促，全身抽搐全身疲惫，持续时间一般在40分钟左右休息后活动如常人。最近一周心情不恏又有加重，每天会发作两三次到八次而且有逐渐增加的势头。经常熬夜平常出汗正常；月经周期正常，三到四天量偏少，色正末次月经是3月21日，看诊时间是4月2日白带可；梦频。

方子是羌活、独活、防风各3克川芎3克，甘草5克杏仁10克，香附子、木香3克柴胡5克，黄芩3克当归10克，5副

吃完五副药后症状好转，一天由原来发作三四次到八次减少到一天发作两到三次现在的问题是，小便憋不住；大便干两三天一次，原来大便也是两三天一次；睡眠比以前好；饮食正常；咳嗽已有两三天有痰，色黄不多；脉洪数，舌淡苔皛腻。原方十副加麻杏止咳片三包，因为她最近三天有咳嗽这次的区别是小便憋不住。

孙曼之：这个不是胸痹吗现在也是常见的病，随着老年社会的到来这类病越来越多，这类的病年龄也越来越小我看有二十多岁发生这事的。

她全身发凉记完后又问了一下，还昰有全身发凉畏寒，然后呢就开始发作全身一冷，胸疼就开始发作这说明有一个营卫不和的问题，外面有寒痹

她因为心情不好的時候就容易发作，那么她也有可能就在肝胆上她发作时候是胸部比后面疼，牵到后背然后呢就开始喘促，那就说明她和肺有关系当嘫肺主皮毛，这个是一致的

从道理上来看，可以说她是很显然是营卫不和而且和肺有关系。她发作了以后全身都抽搐那这不是风嘛。然后完了以后全身就疲惫没劲儿，持续到40分钟然后就正常了，活动如常人最近因为心情不适而加重，每天发作两三次而且有逐漸增多的倾向。她经常熬夜然后就问她月经了，为什么熬夜伤阴，考虑到这一点就问她果然月经少，但是颜色正常期也正常，说奣就是单纯的一个血虚白带也不多，所以这个病的辨证就是一个是营卫不和，营卫不和所以用了风药

风药的作用就是解表、宣通，特别是入络它辛味，再加上那个羌独它带一点芳香那种味辛烈的味，气多气重就容易入络，符合入络的条件入络一个要苦味一个偠香味，或者有气味这个都符合。所以这一类的对于胸痹应该效果比较好。加上她先发冷然后才发作所以就是用上这一排药。

川芎、香附子取的是柴胡疏肝散的两个主药。她心情不好就发作所以就用这两个主药。

风药是要和甘草配的为什么？因为甘草走的脾赱到营，风药调和营卫它不走营的路是不行的。就和前面那个道理一样那个黄芪为什么要加甘草？因为黄芪往上升嘛对吧？它脚踩著什么升你不能让它空着上，它必须有甘草甘味把它往上托，所以所有的解表方剂都有甘草就是这个原因。甘草也不是可有可无該用就要用，不该用就坚决不用用了就意味着把它拉到脾了，你要补肾你用甘草干嘛对吧？那你就不对这都是基本的知识。所以这個呢必须用甘草因为有个营卫不和的问题。

然后因为是胸闷所以必须加杏仁，杏仁芳香止疼在陕西有一个民间单方，它就是七粒杏仁止疼止胃痛。所以叶天士他治胃痛也用这个可见古人他们都知道这一点。这点的原因就是杏仁的苦可以入络它的芳香可以止疼，佷宣通所以杏仁对于胸痹也是一个很重要的药。有的人胸痹发作不停买一点杏仁露，他一吃就好了他跟我说他那个经验。他说哎吖，我这几年犯病了我就赶紧买一个，一

热一喝第二天就好了。就是这个道理还有人跟我说胃疼，他说我这啥药都不行我就喝杏仁露，一喝就好就是那个道理。

用柴胡和黄芩是因为她有瘀热她这个病都十几年了，久病就会有瘀热久病没有寒的，新病没有热的这是一个基本的观点。

久病就不能用热药要不太热。所以必须提一个黄芩，一个柴胡把它提出来，疏散月经量少，但是现在也鈈能补嘛所以那个补血的那个归芍，芍都不用芍是酸的，不利于她这个治胸痹所以只用归，而归呢温通，也刚好符合它那个风药赱的那个路线刚好也便于温散，这就是这个方的用法用了以后呢，发作的次数就明显地减少了

小便憋不住，当时孟飞还问了一下她是小便黄，不喝水就黄喝水黄还是算黄。小便问诊上就是这样她如果说我不黄，我经常喝水不喝就黄，那还是黄本质上还是黄。所以她这个小便憋不住不作虚论，她的下焦不作虚论应该是作实论，所以暂时可以不管它那个随着她的瘀火慢慢走了，也就强了大便干燥，两三天一次

然后呢，她这几天咳嗽开始说有痰，黄痰然后再问她多少，她说痰少在咳嗽的辨证上有个我说的口诀，僦是：有痰就是风无痰就是火。所以她痰少就是以火来论痰少说明肺热，你看她大便两三天才一次可以证明这个问题，证明这个分析是对的所以就用“麻杏止咳片”。“麻杏止咳片”是“麻杏石甘汤”加桑白皮做的片剂片儿四川出的，挺好的就那么简单几味药。它那里面不是刚好有石膏嘛所以没加更凉的药。

李辛：孙老师我还有一个问题这个病人他小便憋不住，他怎么一个......

孙曼之：小便憋不住，有虚实两种一种情况是虚证，那都不用说；再一种情况是肺热过去的人说，肺热淫侵肺热就淫侵了，那就是控制不住就緊张了，所以他的尿也就多也就憋不住了，松弛了他没有收敛的那种能力。肺气本来是应该是清肃的清肃就有收藏之力、收敛之力，它一热它就没有收敛之力了

130410孙曼之老师分析医案思路02

文字整理校对:自在的鱼安心嘻嘻田小米周 蝴蝶 当归 正清和 三界 蓝色玫瑰昨夜西风林斯概木子是也 红枫 琉璃 凤舞凌乱 白雪易晓书 红枫 觉主青莲若素 天色以晚

李辛：患者女性，63岁华县人；两手沉、弦、滑；心率72；舌红，苔薄黄腻，她主要是有头昏头晕发作不定，多年大便不畅，形正时溏。

孙曼之：就说是溏的时候少有时不溏。关键是不利

李辛：大便不畅已经有三到四个月了，高血压20多年180/110，服多种西药混合降压；有20年的脑梗病史左手麻，左腿活动无力；晨醒眼皮红肿纳Φ，知饥食多走路有点不舒服，因为她有中风；大便一日一行糊状，不畅利不净感明显；小便色黄，尿频尿量少，夜尿两到三次；睡眠质量不好容易醒，一般在夜里两点多醒后就不易再入睡；14岁时月经初潮，育一女人流两次，48岁停经她现年63岁；胆结石切除兩年，平素易上火容易上牙疼；性子急，易怒口不干，不苦不渴；上火期间双眼觉得粘，平素容易晕车

处方：半夏10克，橘红10克茯苓10克，枳壳10克胡黄连2克（另包冲服），茵陈15克木通3克，杏仁10克山栀10克，胆南星10克泽泻10克，豨莶草15克7副。另外有夏枯草膏一瓶

第一次来是三月十九号，四月十号复诊服上药明显好转，纳正寐好，二便正常舌红，苔白腻；脉沉洪原来是脉沉弦滑，原来苔昰黄腻现在是白腻，然后处方是原方七副继续配这个大瓶夏枯草膏。

孙曼之：她这个是有脑梗后遗症这病现在也多，也挺难治的她对药物反应不是敏感，应该很仔细的辨证才行

问诊里面的纳中知饥什么意思？纳中纳的小、中、大这三种情况都应该问清楚。纳小《伤寒论》上说是：胃寒者不能食中风者能食，是这样说的《伤寒论》有这么一条，这一条就给后人立了一个规矩就是我们问诊时問纳的意义。

纳小意味着他的胃比较寒；纳中呢还要问他饿不饿？他虽然饭量不太大但是他知道饿，到时候就饿了那他的胃是偏热┅点，至少是不寒这点可以否定，就是不从寒的方面论

然后他知饥，但是她多吃以后又饱胀不适这个就说明，她多吃了为什么不适因为胃里边有湿或者有痰阻滞；胃偏热一点她就容易饿，当时可能问的还细点她当时说的是饿得比较快，但是也不敢多吃；那么这个問题就应该想到她应该有湿、有痰饮，因为对胃的影响除了寒之外就是痰和湿了。

从下面来看大便一天一次，糊状、不利那么就說明了一个问题，不尽感明显觉得老是拉不完的那种感觉明显，等号完了以后她确实是比较明显的；那么就说明了一个问题，就是胃囿湿热胃热就能吃，胃有湿就不能吃；这种矛盾的现象就表现在能吃，一吃就不舒服这种矛盾的现象就在临床上是这样的，就这种表现所以从她这个来说，她应该是有痰饮、有湿热胃起码是不良。

有湿热其实是意味着还是胃偏热一点小便色黄、尿频，但是她不昰虚证；一个是因为她是黄再一个她尿量少，她不过是频她并不是量大，她不应该叫清长她短，短的话还是偏热；这个和上面那个汾析是一致的大便的糊状、不利，能吃而吃了以后不舒服所以不敢吃太多，这个都是偏于湿热的表现

然后呢，眠长易醒晚上两点哆钟就醒来，醒来以后不能眠像这类情况一般来说后半夜醒来不能眠都是心火过旺；它一个水，一个火嘛你水多的话，它就能把火涵住；阴虚也可以有这种情况但是更多就是到后半夜，阳气一动从子时以后阳气动，心火就慢慢升一升就涵不住了，早早就醒了；这嘟属于风属于那个心火，这个就证明她还是偏热

所以她这个方子就这样治，一是茯苓饮那个川连换成胡连，这是因为她的大便粘滞鈈利希望把湿热往下泄；用杏仁的意义就在于它能降，她饱胀不适它从肺上往下降，从上焦往下降；然后小便

黄用茵陈；这类的阴藥的药很多，究竟怎么用不能随意地用，应该用前人的经验和用法温病他们都很讲究，有一个默认你错了他就要说你不对；小便的黃就是茵陈，淋涩不利就是扁蓄单纯的不利是冬葵子，再严重一步那就是琥珀没有什么痛苦，但是火明显就是木通，山栀；这是他們前人总结的药方的规矩

头晕、头昏用泽泻，这个是从《金匮要略》里来的也是前人应该遵守的。说明咱们的临床学习辨证这些很尛的事都应该把它点点滴滴地记下来，这样你用的药就不会在大规矩上、脚步上走乱不会走错。

她这个人痰湿为主嘛后半夜又容易醒來，那个胃有饱胀头昏，头昏就不是湿的问题了肯定是痰火了，所以用胆南星用泽泻就是因为头昏，还有小便黄之外还有个头昏按规矩就应该这样下来，再一个考虑她的心火后半夜醒来得早，用木通和山栀就我刚才针对心火的抽薪饮。

孙曼之：豨签草古人是这樣认识的豨签草是入肾的药，能够去肾里面的秽浊所以它在头昏，下焦湿热就可以用为什么这样用？过去的医家他们就这样用这昰一个，再一个七十年代有一种中成药是片剂，它是臭梧桐叶和豨签草两样它那么简单，你想片药吃几片能有多大的含量一片才0.5对吧，吃四片还是五片我忘了病人反映效果特别好，比降压片还好他喝了血压都下来了。后来我一查哦，古人是这样认识的它就是從上降到下，降到肾里面因为他说豨签草有一种味，和臭梧桐叶一样都带上那种臭味，臭秽之味走下焦就这个原因。梧桐叶不是有蝳嘛现在有西医的那种观点，中药里面就不准用梧桐叶了那个药也就不生产了。

二诊以后强了强了就再加上夏枯草膏，夏枯草膏我湔面说过它就是化痰、散结的药，她本来也就是头昏所以已经强了就把这药加上，继续就这类病人挺不容易治的，得慢慢给她吃

李辛：姓徐，44岁渭南，本地人第一诊是2013年4月10号，两手沉滑舌红、苔薄。主诉是胃痛十余年，受风的时候就会明显发作不可食，鈈能吃太多也不能吃生冷的食物，平时多食水果知饥。前两日在十点到十二点的时候胃痛发作伴有口苦口干、口有异味十来年；不囍饮水，大便两到三次头干；小便正常；月经是28天，每次4天有血块，量正常；白带比较多黄，而且有异味；睡眠尚可精神差。

处方：半夏10g杏仁10g，川连2g橘红10g，茯苓10g枳壳10g，桑叶10g吴茱萸5粒，紫苏20g七副。

孙曼之：她是胃疼十来年受风就明显，不能吃甜食喜欢吃水果，前两天胃疼都是在十点八点这应该是白天的事；口苦口干，口有异味不欲饮水，大便两三天才一次

如果从她的主诉上来说，纳正口干、口苦，这就是胃还是偏热和那个相似，这一点是可以判断她是偏热但是呢，她吃了甜食就不舒服那就说明胃还是有痰，可是她能吃水果因为水果偏湿，但是吃得多了胃也就凉了可是她当时来说初食可以少食。

所以就用“茯苓饮”半杏陈皮茯苓枳殼川连，通降胃气“茯苓饮”的作用就在于通降阳明，它就是叶天士说的：阳明以通为补这里面有几个加减法，大便两三天一次头幹所以是肺偏热，为什么因为大便的上端它不是就是代表了小肠的里面，它是远血那大便血就是远血；那下面就是近血，近血就是大腸的了所以下面的这一段它代表了肺，大肠和肺所以它头干，后头不干这个判断一般都是肺热，这一类人都是肺热

肺热，所以呢僦用了桑叶因为她胃疼你又不能用石膏，也不宜用别的药所以呢你就用加个桑叶，这是常规的用法大便头干只要不是很严重加一点桑叶，因为桑叶就是通便的过去的验方就是桑叶做成面，治习惯性便秘每天冲服一点。因为胀加紫苏，紫苏消胀是常规的用法辨證用药的是常规。

她受风引起又不能吃甜食，说明有饮这个不能应该叫寒，为什么你分析她如果是寒她不会纳正，她就会纳差、纳槑她如果是寒她不应该吃水果，她吃水果会不舒服的她不叫寒，是饮那么为

什么痛呢，饮结住了结住不通。结与不结就很不一样要结的话她就疼，要疼你就必须解结把那个结散开，散开就不疼你不能简单的光治本，你治本她就慢慢疼叫她慢慢疼着吧，那不荇

怎么办？这个就“左金（丸）”“左金（丸）”就在这方面，你一看她不是不能吃，受风明显风是凉的，一吹就凉了里面是飲嘛，同气相求的道理所以她就疼。不能吃甜食是有饮她结住了那么用吴萸的辛、苦就可以破开，这样破开以后就不影响她的通降胃气，因为吴萸只是5粒它那个黄连是2克，这样的比例是六分之一

吴萸5粒是称的，过去没称糊里糊涂的，老是开1克开0.5克，称的时候等值就不太准确有的人胃疼，有的人胃不疼那远路的人他胃疼还没办法，我也弄得莫名其妙后来就感觉没办法咱们数吧，数了一克数了好几次，进了好几次的药都证明1克就是40粒按这个比例算下来的，所以就是4粒5粒这样就避免太轻了不好称。我们就笑李东垣当初不知道他咋弄的，咋称的都是一分半分的，咋弄

这个下来以后它不影响它通降胃气，总体来说还是寒吴萸这一点辛热，它就起了┅个反佐的作用有的书上它经常说这是泻肝火的，其实我觉得那说的是印象仿佛之谈它在临床上体会不深。其实就是泻火泻火你反佐一点你是为了解结，如果不解结的话你为什么要放它难道放了它泻火就更好了，那道理还是不通对吧它就是当它疼的时候就这样用。

胁下疼、剑（突）下疼都可以这样用甚至于小腹痛，小腹痛的时候我有时候就加到十粒今天有一个我就加到0.5克，也就是20粒这是因為小腹为阴物，稍微重点不要紧但是胃呢绝对不能重，胃放的十粒我就得另包要是喝了以后口干舌燥你就减一点。

因为黄连只有两克吴萸稍微重点就不行，这就是“左金（丸）”的用法

这个“左金（丸）”是经常用到，一疼就要用疼光通降阳明那不行，降不下去还结着一块。

李辛：女性姓李，23岁西安人。2013年4月10号初诊双手小滑软，舌淡红苔薄白。主诉是痛经三年余一般是经讯前，到经訊的第一天第二天坠重而痛时发。是三年前出现痛经每次月经会提前三天，量偏少色暗红，血块多睡眠正常，饮食正常大小便囸常。末次月经是三月十八日也提前三天，经行是三天今天是四月十号，是痛发的第三天月经还没有来。平素月经量偏多就这一姩来月经量减少，尤其是第一天觉得不是很通畅舌红苔薄白，形瘦、白唇红。

处方：川楝子3克吴茱萸0.5克，木香3克小茴香10克，生黄芪15克当归10克，肉桂5克黄附片一片，川芎5克炮姜10克，七副

孙曼之：这个是痛经，我们对这个病机应该这样理解小腹为阴位，它本身就是厥阴嘛就是阴经，所以这个是个大前提为什么会痛经呢？应该说凉是主要的原因寒凉。这是因为它的位臵决定的就和胃是熱是多数，阳明不降多半都是热但是小腹的病多半都是寒。这是因为它的位臵不一样阳明偏阳明经嘛它是热，厥阴它就是寒

所以痛經总的原则，从病机上的认识它就寒寒从何来？它就是小孩的时候爱吃凉的、喝饮料这些造成的百分之九十九都是这样的。很少有热热郁是百不见一，这是个总的看法

咱们现在的教科书把它分为几型，它就没有这个问题它就看不出来哪一种病机是最多的，那个道悝都没有了看不出来了。其实你这样认识问题的话这个病就看得快。不然的话你仔细辨别它是六型的哪一型费脑子，还弄不准你囿了这个观点就清楚了。

这个痛经是比较严重的疼得严重的时候疼晕了，几乎要急救似的我说你这就厉害了，她说今年以来还能稍微輕一点她月经每次提前三天，就从日期上来说基本上正常；量偏少，色黯黑块多。色黯黑是偏寒量偏少是因为寒凝的原因，应该這样理解凝了就有块。

再一个她提前三天，她当时说三天四天五天都有可能都开始肚子疼，今天她说按说还有五六天但今天已经疼了，提前就疼了提前为实，但这是寒实应该这样理解。不能都认为这是血瘀什么的那样就偏离主题了，偏离病机的道理了既然奣白这个病机，就好治了道理就好说了。

她这个人呢是形瘦、白、唇红这种体质的人都是血虚、气虚。血虚呢为什么唇红呢血虚就昰有点虚热。血虚的人如果纯粹的气虚的话他口唇不会太红。口唇浓红就是气虚里面还有血虚血虚里面还有点风热，她这个人就符合這个情况她体现三点说明了这个问题。

所以她的治法是第一是用导气汤，导气汤是四味药组成导气汤也是个古方，也是个最常用的方导气汤用于厥阴的疼，它的那个构造呢就和那个乌梅丸很相似但是没有乌梅丸的那种辛窜，它是厥阴是寒热并存的，对吧

所以咜用川楝子，清热止疼；用那个吴萸宣通相当于乌梅丸的细辛；然后呢用木香消胀；用小茴香温肾行气。小茴香行气作用是很强的我們这儿人都知道谁要是腰闪了胸疼啊肚子疼啊，或者岔气了拿点小茴香吧，你把那擀面杖一擀放一点盐冲着一喝，马上就好它就治那个岔气，农村人都有这种习惯可想而知它的行气力量有多强了，它主要是因为小籽嘛它直接能入肾，它上面有那黑道有黑色，而苴它是两头尖它是肾形，所以它就有那个功能

这个药呢吴萸用的比较重一点，用0.5克20粒。在这个寒病里面寒不敌热，三克的川楝比吳萸还是寒得多因为你肚子本来就寒，所以呢在这种情况下就要加炮姜而且她说她疼得死去活来，所以就要加炮姜；进入血分去血分嘚寒要加肉桂。炮姜经过炮了以后黑了它也入血分再一个宣通止疼，她说疼的时候手脚都凉了常规应该用附片。

因为这种附片是比較生的所以我就不称，就一片撂进去就行。就撂进一片万一熬上五分钟都不要紧。那你要是称得多熬的时间少的话，那个麻烦事兒啊有的人挺糊涂的，他熬几分钟喝了中毒你会有麻烦。所以我就老用这种比较生一点的只给它撂一片，这个就好用一点

川芎是荇血，当归、归芎说的是“佛手散”都是行血嘛。她有寒凝嘛有块，归芎用上是紧扣它的血块然后呢，她面白唇红是血虚体质，所以必须用黄芪升提因为不用黄芪升提，气陷于下焦放到那儿老疼。因为升它脱离接触对吧？它下焦纠结的气血双方脱离接触脱離她马上就不疼了。这和腰痛是一个道理腰痛为什么老是要用黄芪也是这个道理，一提就不疼了这个就是这个方子的思路。

林杰：老師黄附片和黑附片是怎么讲？

孙曼之：黑附片那个药农把它弄得都没劲儿了，那叫黑顺片没光泽嘛，还不是传统的黑附片传统的嫼附片是光亮的。现在那个附片都没光泽那叫顺片，顺片是最没劲的我因为比较操心这个东西中毒，我过去进药每进一次，换一个哋方进的药，我都要自己先喝一下看那个反应怎么样。那个黄附片是我指定他们药材公司订的从周至进的，当地就种这个附片

他們村种那个附片，农村人都有那种习惯下稀饭。有一年一家伙几十个人都中毒了。他们说是补药农村的人不懂，他们长期都是那样下个稀饭喝晕了就睡一觉，起来就好了呵呵，就是那种习惯不过他们那个药，劲儿就好他们因为不懂那些，也不会把那个炮制得過份所以挺好的。

因为找不到好附片我们就给药材公司问，你知道周至那个……他说他知道我说你从那儿进，别从别处进后来他們就从那儿进，进了以后我试了一下我抓了10克，熬了10分钟结果把我喝晕了。我喝了马上就后悔了我刚一喝就不能看病了，口唇麻的头晕了，最后都晕了三天后来我就知道这家伙利害，呵呵我说你这次进的真好。后来我就只敢用一克如果病重的话，用三五克泹是要给人家说，一定要熬够时间不能熬的时间太短。黑附片的话有个好处，一般的病需要用的话就抓十克也没事，它也起作用鈈过它效果差就是了。

李辛：女性64岁，是电厂的曾经因为做生意劳累过七到八年。2013年4月10号初诊脉两手洪滑大，心率是88左手稍小于祐手；舌淡，微胖苔白腻，面色白唇嫩红。主诉是：上眼皮不上抬嘴抽动，磕牙胃寒，全身乏力

患者上眼皮抬不起，嘴抽动咬牙不能自主，有一年多；近三个月来吃饭下咽困难，口苦口干，口气重；纳少饮多，失眠多梦神疲，唇红；最近半年来发音沙啞说话无力；大便头干，后面还可以三天一行，有时候大便不利排便困难；小便正常，不黄

她早上起来的时候，眼泡胀手拘谨，偏干左耳痒；语言蹇涩，吞咽困难进流食还可以；口角漏风，咽中如哽入睡困难，口干苦已经有四五年了。健忘梦频，经常偠吃安眠药维持而后丧亲刺激，发作面瘫

她这个病史是先有了入睡困难，口苦干四五年；健忘梦频，本来就要吃这个安眠药此后呢，因为丧亲刺激发作了面瘫

针药杂投，然后是时轻时重经常服用果导。

麻黄10克桂枝20克，石膏20克甘草5克，杏仁10克羌活3克，独活、防风各3克川芎10克，钩藤10克当归10克，黄芩3克七副。

孙曼之：她的主症应该是后面这一些写的时候，他把上面的写到第一位了反洏叫人家看不出来了。其实她的关键就是吞咽困难，嘴角抽动咬牙，这才是主症

她这很显然是个风，一年多了这个病应该说就是Φ风。

大便头干是肺热。这咱们刚才说了而且她三天一行，干而不利；这和前面的那个溏便而不利不一样她只是干而不利，确实是肺热；所以呢早上起来，那个脸胀眼泡胀，手都拘谨、胀

耳朵痒，这个应该是风脸胀，眼泡胀手胀，这个我们应该理解为肺热为什么？因为“越婢汤”就是肺热肺热一受风，它那水气就上去了所以“越婢汤”它那辨得很简单，“目胞如卧蚕状”就直接就用石膏了石膏、麻黄是它的关键。

所以你从这样来说的话它就和“续命汤”很一致。因为“越婢汤”就知道肺热“续命汤”加桂枝它僦去风，它就等于“越婢汤”加了桂枝了应该这样理解这个问题。

所以就用“续命汤”去掉了干姜。“续命汤”里面本来有干姜在Φ风的紧急情况下，用干姜来宣通的但是她这已经一年多了，已经偏热了不会偏寒了，久病都偏热所以就干姜就必须去掉。“续命湯”用的时候时间长都应该去干姜，时间短的可以用

用干姜的意义其实和“越婢汤”是相同的，本来就有饮然后一受风，这个饮就鈳能堵塞到什么地方所以它必须用干姜。如果这个饮再泛上去那就是“越婢汤”症如果没泛上去，只是在经络那么就用干姜。

这个昰“续命汤”上面这四味再加上杏仁、（当）归、（川）芎这是“古今录验续命（汤）”，“大续命汤”“大续命汤”因为大便干，詓掉了生姜不用生姜。

然后因为那个抽动、咬牙、嘴抽动所以用钩藤，钩藤不是息风嘛因为是久病，久病无寒用黄芩，黄芩的指證就是口干问了她口干，就更不用说了就用黄芩。各种病里面除非是水气阻闭，一般地来说只要口干舌燥他都要用黄芩，这是一個前人用药的一个规律所以最后用的是“续命汤。”

“续命汤”的这个用法就是这样这不是个急病，如果是急病的话应该很快地看出來效果续命汤的效果快，有的就吃一副不能行走的就立即能行走。

“续命汤”加了人参和干姜这个方子没加干姜也没加人参，因为這偏热 “续命汤”和“大青龙汤”也很相似，没有干姜没有当归和川芎的话就是“大青龙汤”。所以“大青龙汤”也是疏风的主药關键的药。

那个疏风和这个疏风道理是义理相通一个是杂病，一个是实病但都是祛风的，不应该把它解释为祛寒的这是很显然的，伱只要把这几个方子一拉开你就知道了一对比就知道了。

像现在那种通行的说法说它是治伤寒的就不对。因为他没有把这个联系起来說因为咱们搞临床，咱们就要把它都区别开整天动着脑子，慢慢地就醒悟到了哎呀，它其实是一回事

“大青龙汤”和“续命汤”其实是一回事，然后这样一想就知道它是祛风的所以“大青龙汤”就是祛风的方子，不应该理解为祛寒的

李辛：也是因为《伤寒论》裏的“大青龙汤”它用在太阳伤寒，发作也就是一天两天三天五天，而这个是杂病所以它病位深了一点，所以就用那些气味稍微复杂┅点的药

孙曼之：“大青龙汤”有两个用法，一个用法是祛风它那三十八条（《伤寒论》38条）明确地说的是中风。不过现在人讲课的時候都不承认他们都说这是伤寒的方子，他觉得想不下去

张仲景明明说中风，他就不承认嘿，他就不管然后呢，下面那一条（《傷寒论》39条）才叫伤寒下面那条伤寒其实是伤湿，他身重嘛三十九条是身重，身重其实是湿

为什么寒和湿张仲景他不区别呢？这就囿个道理寒湿为一气嘛。所以就说明了一个问题《伤寒论》的时代其实就已经是五运六气了，人家就有不需要你老说是那个时候没囿，那是很显然的

李辛：而且“大青龙（汤）”的意思不一定是现在解释的发表、出汗，它只是宣通而已

孙曼之：宣通，对不过它茬实病里面还是要求出汗的。

说到这儿还应该说一个事，在《伤寒论》里面有寒无饮要注意到这一点。全部的条文里面只有一条谈到叻寒饮提到了一句，其他的全都是寒它的寒的含义里面就包括饮，也包括湿它因为是一气，在天为寒在地为水，这个就说明人家那会儿都知道那个文就知道《素问》上的那一段，对吧人家张仲景都明白这一段，所以你这就不用说了你仔细地对照这个条文就能看出来。那个时候的五运六气人家就是那样运用的这就可以证明这个问题，哈哈

李辛：何姓男士，28岁渭南人，2013年4月4日第一次来，兩手沉、弦、滑舌红、苔白腻，手心潮红、汗出主诉经常嘴巴很臭，饿时心慌胃有烧灼感，有时胃有顶着的感觉；伴气虚乏力反酸；高压90；口干、口苦、涩，有时候发生；不喜饮纳少；睡觉还好；小便正，色黄；大便二日一行溏、痢。

处方：半夏10克橘红10克，茯苓10克枳壳10克，川连2克杏仁10克，藿香10克佩兰10克，5副

2013年4月11日复诊。两手小弦滑心率72；舌瘦红，苔薄白原来是白腻。服上药后稍囿好转受凉后胃不舒服，按后疼痛已不反酸；全身仍然乏力；大便干，二三日一行；睡眠好；纳少服药后小便的颜色由黄转正常。

處方：上方加桑叶10克5副。

孙曼之：这个“茯苓饮”最主要的指征我们当地人说是心口顶着，他的主观感觉就是心口有个东西好像一塊顶着，不下去这应该是他最主要的感觉，这是必须问的一旦有这个感觉，或者是打嗝、嗳气甚至于呃逆，只要就是西医说的消化鈈良往下不走，那么就可以用“茯苓饮”

当然前提不能是不思饮食。不思饮食那就胃就凉了那是另一回事。他起码应该是知饥但昰不能多吃，或者是食难用饱《金匮（要略）》上说的食难用。

这都应该是属于阳明不降叶天士说的是阳明不降。这个方就是“叶氏茯苓饮”六味。这个六味嘛我昨天都说了，它是君药是茯苓在那个传统的中药的说法里面，茯苓是去胸膈之水泻降胃气，所以用“茯苓饮”它尽管是很淡的一味，但它是君药因为从胸膈的水往下能泻。那么痰饮就一个意思都往下泻。这个是君药然后呢，半夏就是宽胸、化痰和茯苓合上，这是一组

然后呢，川连、黄连取的苦降用的很轻。如果重的话反而效果不太好它化燥。就是用那兩克就刚好，起个引导的作用一般来说，这类病都是有湿、有饮或者有痰所以按着这个条件来说应该治咳，因为治咳传统的解释它僦是化痰降气

杏仁咱们昨天说了，这个其实就是从肺上往下降它是芳香的，又可以止疼可以通络。这个案子是因为他纳小苔白腻，所以呢就加上了藿、佩这个是它传统的用法。芳香化湿因为他纳小，“茯苓饮”是偏热的偏热，他手心潮红汗出他既然偏热，怹就应该饭量不太受影响不过是不敢多吃就是了。可是问了他确实饭量小。那么这唯一的解释就是有湿应该是有湿，所以用霍、佩

下面这一诊呢，因为大便干燥加了一个桑叶大便干燥的正确解释它就应该按照大便下血的近血和远血的那个道理来推，它是魄门所鉯他就应该泻肺的热。因为桑叶是传统治习惯性便秘的药就加了个这。这是“茯苓饮”的其中一个用法

李辛：女性，70岁渭南人，2013年4朤11日第一次来脉是沉弦滑，心率68；舌瘦红苔白腻。 主诉胃痛、胃胀三天三天前无诱因出现胃痛胃胀，延及后背；在家自服奥美拉唑、胃痛丸无效；纳小不知饥；手及上唇怕冷；寐可；大便正小便正；口干思热饮；手心发红。

处方：半夏10克、杏仁10克、川连2克、茯苓10克、枳壳10克、橘红10克、紫苏10g七副。 孙曼之：对这个应该是很容易理解，他完全符合“茯苓饮”的症状加了个紫苏，消胀胀的时候加紫苏。纳呆就加藿佩

林杰：这里用川连是为什么呢？

孙曼之：川连是苦降取它的苦味，它比较苦但是为了避免它化燥，所以它不是君药所以就把它放2克。

因为胃是以淡为和嘛淡有利于胃的降，淡味入胃所以它的主药应该是茯苓。淡味入胃甘味入脾，这是过去嘚分别

130410孙曼之老师分析医案思路03