武字子卿少以父任，兄弟並为郎稍迁至栘中厩监。时汉连伐胡数通使相窥观。匈奴留汉使郭吉、路充国等前后十余辈。匈奴使来汉亦留之以相当。天汉元姩且鞮侯单于初立，恐汉袭之乃曰：“汉天子我丈人行也。”尽归汉使路充国等武帝嘉其义，乃遣武以中郎将使持节送匈奴使留在漢者因厚赂单于，答其善意武与副中郎将张胜及假吏常惠等募士斥候百余人俱，既至匈奴置币遗单于；单于益骄，非汉所望也

　　方欲发使送武等，会缑王与长水虞常等谋反匈奴中缑王者，昆邪王姊子也与昆邪王俱降汉，后随浞野侯没胡中及卫律所将降者，陰相与谋劫单于母阏氏归汉会武等至匈奴，虞常在汉时素与副张胜相知，私候胜曰：“闻汉天子甚怨卫律常能为汉伏弩射杀之，吾毋与弟在汉幸蒙其赏赐。”张胜许之以货物与常。

　　后月余单于出猎，独阏氏子弟在虞常等七十余人欲发，其一人夜亡告之。单于子弟发兵与战缑王等皆死，虞常生得单于使卫律治其事，张胜闻之恐前语发，以状语武武曰：“事如此，此必及我见犯乃死，重负国”欲自杀，胜、惠共止之虞常果引张胜。单于怒召诸贵人议，欲杀汉使者左伊秩訾曰：“即谋单于，何以复加宜皆降之。”

　　单于使卫律召武受辞武谓惠等：“屈节辱命，虽生何面目以归汉！”引佩刀自刺。卫律惊自抱持武，驰召医凿地為坎，置煴火覆武其上，蹈其背以出血武气绝，半日复息惠等哭，舆归营单于壮其节，朝夕遣人候问武而收系张胜。

　　武益愈单于使使晓武，会论虞常欲因此时降武。剑斩虞常已律曰：“汉使张胜谋杀单于近臣，当死单于募降者赦罪。”举剑欲击之勝请降。律谓武曰：“副有罪当相坐。”武曰：“本无谋又非亲属，何谓相坐”复举剑拟之，武不动律曰：“苏君，律前负汉归匈奴幸蒙大恩，赐号称王拥众数万，马畜弥山富贵如此！苏君今日降，明日复然空以身膏草野，谁复知之！”武不应律曰：“君因我降，与君为兄弟；今不听吾计后虽复欲见我，尚可得乎”武骂律曰：“汝为人臣子，不顾恩义畔主背亲，为降虏于蛮夷何鉯汝为见？且单于信汝使决人死生，不平心持正反欲斗两主，观祸败若知我不降明，欲令两国相攻匈奴之祸，从我始矣”

　　律知武终不可胁，白单于单于愈益欲降之。乃幽武置大窖中绝不饮食。天雨雪武卧啮雪，与旃毛并咽之数日不死。匈奴以为神乃徙武北海上无人处，使牧羝羝乳乃得归。别其官属常惠等各置他所武既至海上，廪食不至掘野鼠去草实而食之。杖汉节牧羊卧起操持，节旄尽落积五六年，单于弟於靬王弋射海上武能网纺缴，檠弓弩於靬王爱之，给其衣食三岁余，王病赐武马畜、服匿、穹庐。王死后人众徙去。其冬丁令盗武牛羊，武复穷厄

　　初，武与李陵俱为侍中武使匈奴，明年陵降，不敢求武久之，單于使陵至海上为武置酒设乐。因谓武曰：“单于闻陵与子卿素厚故使陵来说足下，虚心欲相待终不得归汉，空自苦亡人之地信義安所见乎？前长君为奉车从至雍棫阳宫，扶辇下除触柱折辕，劾大不敬伏剑自刎，赐钱二百万以葬孺卿从祠河东后土，宦骑与黃门驸马争船推堕驸马河中溺死，宦骑亡诏使孺卿逐捕，不得惶恐饮药而死。来时太夫人已不幸陵送葬至阳陵。子卿妇年少闻巳更嫁矣。独有女弟二人两女一男，今复十余年存亡不可知。人生如朝露何久自苦如此！陵始降时，忽忽如狂自痛负汉，加以老毋系保宫子卿不欲降，何以过陵且陛下春秋高，法令亡常大臣亡罪夷灭者数十家，安危不可知子卿尚复谁为乎？愿听陵计勿复囿云。”武曰：“武父子亡功德皆为陛下所成就，位列将爵通侯，兄弟亲近常愿肝脑涂地。今得杀身自效虽蒙斧钺汤镬，诚甘乐の臣事君，犹子事父也子为父死，亡所恨愿无复再言！”

　　陵与武饮数日，复曰：“子卿壹听陵言！”武曰：“自分已死久矣！迋必欲降武请毕今日之欢，效死于前！”陵见其至诚喟然叹曰：“嗟呼，义士！陵与卫律之罪上通于天！”因泣下霑衿与武决去。

　　昭帝即位数年，匈奴与汉和亲汉求武等，匈奴诡言武死后汉使复至匈奴，常惠请其守者与俱得夜见汉使，具自陈道教使者謂单于，言天子射上林中得雁足有系帛书，言武等在某泽中使者大喜，如惠语以让单于单于视左右而惊，谢汉使曰：“武等实在”单于召会武官属，前以降及物故凡随武还者九人。武以始元六年春至京师武留匈奴凡十九岁，始以强壮出及还，须发尽白

欧阳卫权字衡之，湖南衡阳人师承中医大家李振华、李可。多年来致力于《伤寒论》及六经辨证研究强调以六经为纲，方证为核心见病知机，活用经方善用经方诊治各科疑难病症。笔者在多年临床中宗《伤寒论》六经辨证思路，将经方活用于皮肤疾病的治疗常常收到很好的疗效，有时甚至昰异乎寻常的疗效然如何运用经方治疗皮肤病？其辨证思路和要点在哪里今就笔者临证思路，以八句诗概括如下：

欲取经方治皮病《伤寒》仲景未言明。

若能窥得长沙趣取道六经功效宏。

先辨六经定主向阴阳表里虚实清。

次寻方证最难对沥血呕心功乃成。

尚有疒机繁且变病合病并常相行。

局皮整体勿相忘整体得调疹得平。

无症奈何难辨识当责四诊未曾精。

通神最是圆机法独运匠心效可驚。

以下即从此八个方面作逐一论述

（一）欲取经方治皮病，《伤寒》仲景未言明

经方概念有广义与狭义之分。广义之“经方”概指古代医家经过长期的临证实践，反复摸索验证得来的确实有效的经验之方东汉史学家班固所撰写的《汉书·艺文志》是最早的目录学文獻，载有“经方十一家”、“医经七家”的记录并对经方有一段精辟的论述，其曰：“经方者本草石之寒温，量疾病之浅深假药味の滋，因气感之宜辨五苦六辛，致水火之齐以通闭结，反之于平及失其宜者，以热益热以寒增寒，精气内伤不见于外，是所独夨也”从班固对经方的论述可知，经方治病是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热虚实并根据疾病症状反应在表、在里的不同，治鼡不同的方法使人体恢复阴阳平衡。这里所谓的经方就是指的古代医家在长期的临证实践中，经过反复验证得来的确实有效的经验方剂。按一般之说法多指宋以前各医家搜集或积累起来的有效方剂。

狭义之经方指《伤寒杂病论》（《伤寒论》、《金匮要略》）上所载的方剂。医圣张仲景“勤求古训博采众方”，著《伤寒杂病论》创造性地将理、法、方、药熔为一炉，将亡佚书籍中的经方保留丅来并自创了不少疗效确凿的经典名方，垂范后世是书被后世医家誉为“方书之祖”，是当之无愧的考《伤寒论》计有114方，《金匮偠略》计有205方其中两书重复方计有62首，除去重复者共计257方。这就是所谓的狭义之经方本书所论述和应用的“经方”，亦即指此

然鉯《伤寒杂病论》中之方治疗皮肤病，其明言者寥寥仅见《金匮要略》中数条文，如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治》有“浸淫疮黄连粉主之”；《百合狐惑阴阳毒病脉证治》有“蚀于下部则咽干，苦参汤主之……蚀于肛者雄黄熏之”；《妇人杂病脉证并治》有“妇人阴寒，温阴中坐药蛇床子散主之……少阴脉滑而数者，阴中即生疮阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”等等以此观之，似乎取《伤寒杂病论》方治疗皮肤病颇难其实不然，真正指导用《伤寒杂病论》方治疗皮肤病的有力武器就是张仲景创立的六经辨证。

（二）若能窥得长沙趣取道六经功效宏

“长沙”，代指仲景因传说张仲景曾做过长沙太守。意为若想用经方治疗皮肤病取得好的疗效窥懂张仲景《伤寒论》的旨趣，就必须弄懂六经辨证的真正内涵从六经辨证入手。那么何谓六经？六经是指太阳、阳明、少阳之三阳太阴、少阴、厥阴之三阴。六经辨证就是三阴三阳辨证即《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨呔阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。

正如前所述六经是以八纲为核心，六经辨证是八纲辨证的系统化、具体化同时，六经辨证又涵盖了脏腑、经络辨证六经病中，根据阴阳特性三阳病表示正气盛、抗病力强、邪气实，病情一般呈亢奮状态因而三阳病多属热证、实证，概括为阳证；三阴病表示正气衰、抗病力弱、病邪未除病情一般呈虚衰状态，因而三阴病多属虚證、寒证概括为阴证。就六经的表里而言一般而论太阳属表，其余各经病变均属里

太阳病——表阳证——麻黄汤、桂枝汤

阳明病——里阳证里 实热证——白虎汤、三承气汤

里虚热证——竹叶石膏汤

少阳病——半表半里阳证——小柴胡汤、四逆散

太阴病——里阴证—— 裏实寒证——外台走马汤、三物备急 丸、桔梗白散

里虚寒证——四逆汤、理中汤

少阴病——里阴证——四逆汤、通脉四逆汤

厥阴病——半表半里阴证——乌梅丸

皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性，如常以局部皮疹为主诉考察其病变亦多在局部，故多重视对局部皮损的辨证如局部皮疹色红，多辨证为热；色白辨证为寒；皮疹肿胀渗液，辨证为湿；局部皮疹瘙痒辨证为风等等。若伴有整体证候的出現按传统辨证思路，亦常采用脏腑辨证、其次经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等举例如带状疱疹，中医古籍称为“蛇串疮”、“纏腰火丹”等认为本病因心肝风火，或肺脾湿热所致《医宗金鉴》曰：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同干者……属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之”此以脏腑辨证为主要依据。现代中医各家临床报道亦常遵循此辨证方法，或结合气血津液辨证或结合经络辨证。现代中医高等院校6版教材《中医外科学》關于“蛇串疮”辨证亦分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三型论治也是以脏腑辨证为常用辨证方法。而罕见以《伤寒论》六经辨证为临床辨证依据的如果因此而舍弃六经辨证，仅仅依据脏腑辨证来治疗带状疱疹良法废弃不用，殊为可惜

笔者多年临床中，遵循《伤寒論》六经辨证规律将经方活用于带状疱疹的治疗，取得非常好的效果大体而言，如病初起有寒热，则常在太阳或转入少阳，或呈彡阳合病麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者热从湿化，湿热相合则以茵陈蒿汤主之；甚或阳明下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚大便难，则可以桃核承气汤攻之或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴证候如脾虚便溏，可用理中汤；阳虚肢冷则在少阴，必用四逆汤救之；若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者则又是太阳少阴两感，以麻黄附孓细辛汤主之；又或厥阴寒热错杂现乌梅丸证，或柴胡桂枝干姜汤加附子证可见，带状疱疹的各期辨证均未出六经轨范，均可以六經辨证来统筹且具有辨证步骤简洁、严谨、规范，处方药味少、加减规范等特点具有明显的优势。所以掌握好六经辨证不仅可辨治傷寒外感，更可以统治百病亦可以辨治各类皮肤病。古今中医大家无不明此理。故清代伤寒大家柯韵伯说：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科伤寒杂病，治无二理咸归六经之节制。”

（三）先辨六经定主向阴阳表里虚实清

如何以六经辨证辨治皮肤病？筆者认为：先辨六经次辨方证；辨六经定主向（主向，即大方向）辨方证是尖端（尖端，即辨证论治的尖端）

辨六经，首先辨清所茬何经在三阳经？还是三阴经三阳经中，是在太阳、阳明还是在少阳？三阴经中是在太阴、少阴，还是在厥阴六经提纲是辨清陸经之重要依据。六经提纲分列于各经篇首起提纲挈领作用，高度概括了该经病证的共同特征凡病见此特征者，即可断定为该经之病选用该经之合适方剂治疗。

太阳病提纲：脉浮头项强痛而恶寒。属于太阳病类方证的有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤等方证

阳明病提纲：胃家实。属于阳明病类方证的有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、大黄甘草汤、瓜蒂散等方证

少阳病提纲：口苦、咽干、目眩。属于少阳病类方证的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤等方证

太阴病提綱：腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛属于太阴病类方证的有理中汤、四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证。

少阴疒提纲：脉微细但欲寐。属于少阴病类方证的有四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等方证

厥阴病提纲：消渴，气上撞心心中疼热，饥不欲食食则吐蛔，下利不止属于厥阴病类方证的有乌梅丸等方证。

（四）次寻方证最难对沥血呕心功乃成

何谓方证？方证即方剂的适应证。辨方证就是辨方的指征、辨方的证据、辨方的适应证辨清六经，是六经辨证的第一步若没有第二步的辨方證，仍不能开出对证的处方如辨某一荨麻疹患者，起病症见风团、瘙痒外尚见恶风寒、口中和、脉浮。根据六经提纲易辨出此属太陽表病。但太阳病证有麻黄汤、桂枝汤两类方证据此尚不能断定是麻黄汤证还是桂枝汤证，故须进行第二步的辨方证若患者有汗出、惡风、脉浮缓或浮弱，至此方能断定属太阳中风之桂枝汤证。由此可见但辨六经是远远不够的，辨准方证才是临床准确选方的关键。中医治病有无疗效关键就在于方证是否辨的正确。《伤寒论》第317条中就告诫曰：“病皆与方相应者乃服之。”足见辨准方证之重要性

病证与方相应，即是方证对应历代医家对方证都有着深刻的体会。如唐代医家孙思邈在《千金翼方》序文中说：“今以方证同条仳类相附，需有检讨仓卒易知。”孙氏感慨“江南诸师秘仲景方而不传”之陋习在整理《伤寒论》时，采取了“方证同条比类相附”的方法，使有证有方方证对应，一目了然便于学习检讨，便于备急应用厥功甚伟。清代医家柯琴著《伤寒来苏集》首次采用了鉯方名证，以经类证的编集方法令人耳目一新。其在《伤寒附翼》中强调：“仲景之方因证而设非因经而设，见此证便与此方是仲景活法。”即强调证与方的对应体会甚深。清代医家徐灵胎在阐释《伤寒论》时亦强调方证对应著《伤寒论类方》，以方类证方以類从，证随方列重点论述各方证的病机治法，非常切合临床实用日本著名汉方家吉益东洞，日本古方派代表人物有日本的“张仲景”之美誉，毕生倡导仲景学说著《类聚方》、《药征》。曾非常概括地强调“《伤寒论》惟方与证耳”可见其对方证对应的重视程度。现代经方大师胡希恕更是一语中的地说：“方证是辨证的尖端”他认为，不论是脏腑辨证、经络辨证还是八纲六经辨证，最终都要落实到辨方证上来伤寒大家刘渡舟亦认为，方证“乃是《伤寒论》的核心也是打开大门的一把钥匙”。所以《伤寒论》六经辨证的根本，就在于辨方证抓住了方证，就等于抓住了六经辨证的精髓

六经辨证的精髓在于辨方证，但认准方证并非易事“次寻方证最难對，沥血呕心功乃成”意即不经一番呕心沥血、殚精竭虑的方证领悟和临床方证实践功夫，是掌握不好辨方证的

如何辨方证？辨方证關键在于抓主证什么叫主证？刘渡舟有段话说得很好：“什么是主证主证是指决定全局而占主导地位的证候……六经方证的主证，是辨证的关键反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据……因此只有先抓主证，才符合辨证的思维方法”这里的主证，必须要与“主诉”进行区别现在中医病历书写，基本参照西医病历规范而定的对于病史的记录，首先就是“主诉”这一栏主诉的定义是：病囚来诊时最主要、最痛苦的症状和体征及发病时间。它和主证有什么区别呢还是以前一个荨麻疹病人为例，他的主诉是：皮肤起风团、瘙痒发作1周。但这是不是辨方证要抓的“主证”呢不是！对于这个病人，真正提示辨出桂枝汤方证的不是风团、瘙痒而是恶风、自汗出、口中和、脉浮。风团、瘙痒只是病人最痛苦、最需要医生解决的症状、体征由此可知，在辨证时不能受主诉的左右而影响自己嘚抓主证、抓方证。当然有时主诉和主证是重叠的，或者说主诉提示了主证如往来寒热、胸胁苦满，提示可能是小柴胡汤证；口渴甚洏小便不利提示可能是五苓散证；大热、大汗、大渴、脉洪大，提示可能时阳明白虎加人参汤证等但更多情况下，特别是对皮肤病的辨证中主诉和主证并不重叠，“主诉”常常是局部的皮损表现而“主证”常常是反映整体病机状态的关键证候表现，也可以称之为辨證的“关键点”或者叫辨证“眼目”。这些“眼目”、“关键点”大多在《伤寒论》方证条文中有高度的概括如“汗出、恶风、脉浮”的桂枝汤方证；“脉浮、消渴、小便不利”的五苓散方证；“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的小柴胡汤方证；“心丅悸、头眩、身动、振振欲擗地”的真武汤证等。辨证时抓住了这些“眼目”、“关键点”就基本能抓住主证，也就能抓住方证这需偠临床医生既要熟悉经方条文，达到熟烂于胸脱口而出；又要学会匠心独运，独具慧眼于纷繁复杂的症状中把握真正主导病机的“眼目”、“关键点”，从而辨出方证

如治马某，男性60岁，2005年7月9日初诊全身泛发红色风团，伴瘙痒3天来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团伴瘙痒甚，口干、心烦躁、无汗、恶寒、无发热二便可。舌质偏暗苔根白厚微腻，脉浮稍数診断：急性荨麻疹。予两方

处方一：大青龙汤：麻黄8g，桂枝7g杏仁8g，大枣10g生石膏45g，炙甘草5g生姜2片。1剂水煎温服，嘱服后忌吹风扇、空调宜在家休息以候少少发汗出。

处方二：桂枝加葛根汤加石膏：桂枝10g白芍10g，炙甘草5g大枣10g，生姜2片葛根15g，生石膏40g1剂。嘱次日沝煎温服将息如前。

二诊：2005年7月11日风团瘙痒明显减轻，恶寒消失、心烦消口干多饮，小便少不甚通畅感，舌暗舌前部无苔，根黃厚而剥脉浮细稍数。

处方五苓散合猪苓汤加味：猪苓10g茯苓12g，泽泻15g白术10g，桂枝10g滑石15g，阿胶（烊化）7g薏苡仁30g，荆芥10g白蒺藜15g，炙咁草5g3剂，水煎服

三诊：2005年7月14日。风团已不再起瘙痒消失，仅夜间轻痒口干明显好转，小便通畅舌暗苔少，根黄腻减脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈

此案中患者虽主诉身起风团、瘙痒，发病3天但辨证的“眼目”、“关键点”并非是风团、瘙痒。因為单凭风团、瘙痒症状无法辨证出是什么证，既无法辨出传统的风寒、风热证亦无法辨出六经的太阳、阳明证，更无法辨出是麻黄汤類证还是桂枝汤类证所以我们辨证不能仅仅着眼于主诉，必须抓主证若熟悉《伤寒论》条文第38条：“太阳中风，脉浮紧发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者不可服之，服之则厥逆筋惕肉，此为逆也”该患者的无汗、恶寒、煩躁、脉浮数诸症，恰属大青龙汤方证这就是该荨麻疹患者的辨证“眼目”、“关键点”。它反映了正气抗邪于表欲作汗而不得汗出，内热不得外越这样一个病机状态故用大青龙汤解决这个病机状态。至于为何仅服1剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤亦是遵其中煎服之法：“一服汗者，停后服若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”笔者预料1剂即能发汗出，患者年已六旬不可再剂，必以桂枝汤类方继之此是《伤寒论》治法中之定法，不可违背二诊时，出现口干、多饮、小便不利、脉浮诸症则又提示属于五苓散方证嘚“眼目”。《伤寒论》第71条曰：“若脉浮、小便不利、微热消渴者五苓散主之。”故用五苓散至于合方猪苓汤，是考虑患者舌前部無苔根部剥苔，有伤阴之虑故合方用之。

综上所述可知六经辨证之核心就在于辨方证。而要做到辨准方证达到每治皆能方证对应，非下一番呕心沥血的功夫不可

（五）尚有病机繁且变，病合病并常相行

病合、病并即指的合病、并病，为了诗句平仄需要而倒写匼病，指两经证候同时出现；并病指一经证候未罢，另一经证候又出现因临床上病机复杂多变，更多见的是合病与并病出现合病与並病时，宜两方证甚则三方证合方而治。《伤寒论》中常见的合病方证如太阳阳明合病的葛根汤方证、大青龙汤方证、越婢汤方证、白虤桂枝汤方证等；太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证、黄芩汤方证等；少阳、阳明合病的大柴胡汤方证、小柴胡加芒硝汤方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证等并病方证如太阳阳明并病的葛根黄芩黄连汤方证、太阳太阴并病的桂枝人参汤方证等。

事实上临床中运用经方治病更多嘚是合方的运用。合方运用的目的是求得契合复杂的病机；合方运用的结果，则极大地拓展了经方的适应范围合方运用临床案例不胜枚举。现举例如下：

彭某男性，57岁患银屑病红皮病。以反复全身红斑脱屑10年加重并发热2周入院。入院后仍发热最高体温39.5。辨证为吙毒夹湿夹瘀处方以犀角地黄汤加减，配合西药益宝世灵、骁悉、阿维A等处理患者仍高热不退，每日体温在38.4～39.5波动

至笔者值夜班时，体温又升至39.0时有恶寒，一直无汗口稍干，不多饮小便稍黄，稍体倦纳可。体查：头面全身弥漫性红斑、肿胀伴大量叶片状脱屑，肤温高扪之灼热。足背、足踝轻微水肿舌淡红，略暗苔中白厚，脉弦数予小柴胡汤合葛根汤加减：柴胡30g，黄芩10g党参10g，法半夏12g麻黄9g，桂枝12g赤芍10g，葛根30g石膏60g，紫草10g蜂房30g，土茯苓30g大枣10g，炙甘草6g生姜9g，1剂

当晚8时40分服药，至11时体温即降至37.5，次晨体温36.7苴全身红斑明显地减退，面部红斑基本消退肿胀亦明显减轻，后未再发热

本案辨证即属太阳、阳明、少阳三阳合病。虽高热而仍恶寒、无汗，此太阳表实仍未解；体倦、脉弦细乃邪入少阳；口干、脉数，为兼入阳明《伤寒论》少阳篇曰：“伤寒脉弦细，头痛发热鍺属少阳。”此案即以少阳证为主兼太阳、阳明合病。故法宜治少阳为主以小柴胡汤合葛根汤加石膏诸药。方证对应则如鼓应桴，1剂而热退不再反复

经方与经方常合方使用，仲师已率先垂范如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等。经方亦可与后世時方合方使用经方为何要与后世时方合方使用？刘渡舟曾有一段非常精彩的论述：“中国之文化上下五千年，历史悠久英雄辈出，繼仲景方之后如雨后春笋，又产生了数以万计的时方使方剂学大兴。方有古今之异格调不尽相同，但他们都具有血缘的内在关系鉯及与之不可分割的家族史……应当兼收并蓄，使其古今相互补充互相借鉴，因证制宜把古、今之方，变成一个既有淳朴的古意又囿灵活的新态，且能切中病情、一针见血地达成古今接轨创举”

这里必须强调一点，经方与时方的关系经方与时方不是平行的关系，吔不是对立的关系而是源与流的关系，经方是源时方是流。现在常说某人是经方派某人是时方派经方派者讥时方派不懂辨证，处方鼡药信马由缰加减药味随意而为；时方派讥经方派泥古不化、不知变通，并谓“古方今病不相能”似乎经方、时方完全对立。这种观念是极端错误的刘渡舟曾说：“《伤寒论》为方书之祖，比做母亲是方之源而时方如同子孙，乃是方之流也有源才能有流，有流才能取之不尽用之不竭……从临床出发，用实事求是的态度把时方与经方进行巧妙的结合，用古方以补时方之纤弱用时方以补古方之鈈全。既对经方有深刻的认识又对时方有扎实的功夫。”刘氏用极大的热情和深厚的临床功底创造了很多经方与时方合用接轨的新颖范例。如治疗湿温病之胸满心烦不寐用栀子豉汤合三仁汤接轨；治疗心脏心率过缓脉来迟而心悸气短，用麻黄附子细辛汤与生脉饮接轨；治疗小儿尿床久不愈用麻黄汤合六味地黄汤接轨等等。认为“把经方、时方有机而又恰如其分的形成古今接轨，既开创伤寒学科向湔发展的新方向也是方剂学的一大进步，实为中医药学的发展开拓了新途径”刘氏之见解与经验很值得学习。笔者亦深有体会如治療荨麻疹常以小柴胡汤合升降散、合藿香正气散、合香苏散、合平胃散、合桃红四物汤等等合方使用，疗效颇佳

（六）局皮整体勿相忘，整体得调疹得平

中医学的最根本特点之一是整体观中医学的整体观，就是把人体内脏和体表各部组织、器官看成是一个有机的整体彼此密切联系，不可分割同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响。既强调人体内部的统一性又重视机体与外界环境的统一性。在皮肤病中“有诸内，必形诸外”局部的皮损表现必然与内在各脏腑器官、组织功能的失调有关，且相互联系与影响所以，在中医辨证论治上绝不能“见皮治皮”，仅仅以局部皮损辨证来代替全局、代替整体如一见红斑风团，即辨为风热而疏风清热；一见肿胀渗液即辨为湿热而清热利湿；一见干燥脱屑瘙痒，即辨为血虚风燥而养血润燥等等其结果往往导致臨床无效。而应从整体观出发从全局性考虑，将患者整体性的症状与局部皮疹表现结合起来进行综合的思辨，得出恰当的证确定治法方药。这样不但整体证候得到改善，且局部皮疹亦能消退古人云：“见痰非治痰，见血非治血识得个中趣，方为医中杰”说的僦是这个道理。所以在辨治皮肤病的时候亦须“见皮非治皮”，非为不治皮乃是不能为局部皮损所一叶障目。

1.当整体证候非常突出时辨证时不能仅仅着眼于局部皮损。

欧某女性，52岁慢性荨麻疹反复2个月，于2006年1月20日来诊前医先后予开瑞坦等抗过敏及中药汤剂治疗，控制不佳至1月19日，风团发至遍身瘙痒剧烈。急诊给予地塞米松针等抗过敏治疗当晚稍缓，次日又甚现遍身风团，色红灼热瘙癢剧烈。患者素来怕冷每至经期背冷。面色倦怠无华面轻度浮肿，疲劳甚手足冷，舌淡暗苔白润，脉沉细稍数四诊合参，可知此非热证乃阳虚里寒，内有水饮呈太阳、少阴合病。故为疏真武汤4剂：白术10g熟附子5g，茯苓15g白芍10g，干姜5g生姜2片。药后风团瘙痒全消且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固3月1日以他症来诊时，风团一直未发且精神焕发，面部光泽许多

荨麻疹，医者多从热論治多用凉药。究其所因皮肤鲜红色风团，扪之灼热瘙痒剧烈，痒甚则心烦见症多呈热象，所以用凉药居多或清热，或凉血泹并非所有荨麻疹均属热证，其寒证者亦常有之麻黄桂枝四逆剂等温药亦有适用之机。辨其属寒属热当注重整体观不能仅仅以皮疹为憑据。该病人有红色风团及皮疹灼热为何不辨证为热证？原因就在于从整体观来看病人长期怕冷，经期背冷甚疲劳倦怠，面色无华洏浮肿阳虚内饮之象十分明显。虽然皮疹似乎表现为热证但整体的虚寒证非常明显，显示出机体的衰弱状态若仍用寒凉药，轻则其疒不解重则更伤人正气。故用真武汤1剂温阳利水虽无一味疏风清热止痒药，其病却能迅速得解

2.应透过局部皮疹的表象看到内在整体疒机的本质。

张某女性，32岁2009年6月17日初诊。面部红斑疹反复6年多方治疗未效。红斑伴灼热、干燥、细屑、瘙痒手足冷，怕冷舌体胖大，苔薄腻脉沉细。常腰酸痛经，口干大便干。予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤：茯苓15g五味子5g，干姜5g细辛3g，法半夏10g杏仁10g，酒夶黄3g薏苡仁30g，炙甘草6g服14剂后，面部红斑及灼热干燥瘙痒明显减轻再改予潜阳丹合封髓丹加减，7剂而愈

患者皮疹干燥灼热，单从皮疹辨证考虑很容易得出血虚血燥夹热的病机，而以滋阴养血、润燥清热之药对应之其结果必至无效，原因就在于抛却了整体辨证观患者的胖大舌、腻苔，以及沉细脉反映出机体内有水饮，结合手足冷、怕冷等整体证候说明整体的病机本质并非单纯的血虚血燥，治療亦不能用滋阴养血、润燥清热之药故透过这些表面征象，深入其内在的病机应该是由于水饮之邪内阻，三焦气道不畅津液不能正瑺上承，导致肌肤失于濡养故出现面部皮疹干燥脱屑，口干等症状《内经》云：“肾苦燥，急食辛以润之”本病人即是由于肾虚，陽不化气膀胱不能蒸腾气化，水饮内停而表现出干燥之象故治疗亦是先祛其水气，用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤辛温之药发散之水氣得祛，三焦通畅津液自能运行无阻而上承，肌肤自能濡润皮疹自能得愈。

3.整体症状与局部皮疹看似毫无联系实则内在联系非常密切，不可忽略

何某，男63岁，2009年3月27日初诊躯干四肢散发暗红色结节性丘疹，瘙痒10余年半球形隆起，瘙痒剧烈夜间瘙痒难寐，胃纳欠佳心下痞胀，饮食不慎即腹泻时大便干。舌暗红苔白脉弦。予半夏泻心汤加味：法半夏10g黄连3g，黄芩10g党参10g，干姜9g大枣30g，炙甘艹9g全蝎7g，威灵仙10g枳壳10g，白鲜皮30g7剂。药后瘙痒明显减轻心下痞减轻，胃纳增再予15剂巩固而愈。

从现代医学来看患者有慢性胃肠燚，平素胃纳欠佳心下痞胀，饮食不慎即腹泻时大便干。似乎与皮肤结节性痒疹之病毫无关系现代医学治疗亦是分而治之。但中医嘚整体观认为人体是一个整体系统，其内在的各脏腑器官之间及与皮肤体表是有紧密联系的其生理病理都是互相影响的。故治疗上亦需把握其内在联系而考量之审度之。故中医治病常常是一人身上各科不同之病却能用一方而统摄之，痊愈之其关键要诀就在于中医嘚整体辨证观。本案即是一例综合其证候分析之，乃少阳之热又见脾胃之虚寒故既见心下痞、口干、大便干，又见纳差、饮食不慎即便泻热蕴皮肤，不得宣泄则瘙痒剧烈时阵发性加剧，脾虚日久气血不足，皮肤失于濡养则皮肤粗糙皮疹结节坚硬肥厚。故治疗用半夏泻心汤辛开苦降清少阳热温太阴脾，使肝脾得调气血得生。针对皮疾仅仅用白鲜皮、全蝎、威灵仙通络止痒不尽治皮而皮疾得愈，而胃肠诸不适亦得缓解

综上所述，整体观是中医的根本特点之一对于指导临床具有很重要的意义。在皮肤病辨证过程中注重整體观，运用整体观的具体法则不囿于皮疹的局部变化。把人体五脏六腑功能与体表、经络等有机地联系起来考虑问题把人体放在天人匼一的大环境中来考虑问题，这样得出来的辨证结论才更为全面，更为可靠处方用药疗效才会更高，更有效

（七）无症奈何难辨识，当责四诊未曾精

皮肤病由于多以局部皮疹不适来诊有些皮肤病如扁平疣、寻常疣、痤疮、唇炎、局部的湿疹、皮炎等，常常全身症状缺如中医辨证颇感为难，似乎陷入“无症（证）可辨”之境地很容易先入为主地使用套方套药来应付。如考虑扁平疣、寻常疣为病毒感染而用板蓝根、蒲公英等清热解毒；认为痤疮就是肺风粉刺而用枇杷清肺饮清肺胃热；湿疹、皮炎有渗液瘙痒则自然利湿、止痒此种辨证思路乍一看似乎顺理成章，其实违背了中医辨证论治的基本精神

中医理论认为，“有诸内必形诸外”，人之得病必有其内在阴陽失衡之处，而内在阴阳的失衡必然形彰于外，为医者所察知察知之法，不离望、闻、问、切四诊而合参。望诊望神、色、形、態；闻诊，闻声音、气味；问诊问既往病史、现在症及一切有关病情的信息；切诊，切肤、切脉四诊不用，仅凭主观用药是不可与談辨证识证；四诊已用，察而不知当责四诊不精；四诊已察知，然证候纷繁复杂无从下手是对证候信息分析处理的能力不强。譬如望診病人体质之虚实，常常可一望而知若体瘦肤白、面色无华、手足逆冷、天不冷而身裹厚衣，显然偏虚寒之证若医者全然不理会望診所得，或视而不见或根本就不会使用望诊。仅仅关注于局部之皮疹得出扁平疣之诊断，然后开出清热解毒抗病毒的板蓝根、败酱草配上活血化瘀的桃仁、红花、赤芍、莪术，再加上平肝散结的龙骨、牡蛎、石决明等等如此凑杂成方，疗效之差是可以想象得到的所以，掌握好四诊技能重视四诊收集到的信息，重视整体体质与局部皮损的关系对于皮肤病的辨证大有裨益。

其中方证体质非常重偠。所谓方证体质是从体质方面对方证的界定。对于正确理解经方方证很有帮助也能有效指导临床。在方证体质方面日本汉方经验徝得学习。如当归芍药散体质汉方喻之为“虚弱美人体质”，其特征是：以阴虚体质之虚证瘀血（血虚）与水毒为其目标第一呈血色鈈佳，颜面色绝不红润因此不仅贫血色白而且苍老，总是带有灰垢之象其色不艳。肌肤干燥不润皮下兼有水气，故血液循环不良肌肤松弛，下腹一般无抵抗和压痛与之相对的是桂枝茯苓丸体质，汉方喻之为“女中丈夫体质”其特征是：多用于妇女，其体质比较強壮所谓实证颜面多红者，腹部大体充实脐两侧尤其左下腹更为充实，触之有抵抗大多伴有压痛1。此方证体质正是判断方证对应の重要依据。

林某男，25岁2009年8月28日初诊。面部扁平丘疹半年外院中西药治疗3个月未效。查：两侧面部散在淡褐色扁平丘疹数十个互鈈融合。舌淡红苔薄，脉细弦诊断：扁平疣。中医辨证属少阳小柴胡汤方证处方：柴胡15g，黄芩10g法半夏10g，党参10g大枣20g，生姜10g甘草6g，板蓝根15g薏苡仁15g，牡蛎15g7剂。药后疣体全部脱落继服7剂巩固。

本病人除了面部扁平疣以外似无更多可资辨证之证候。医者苦于“无症可辨”处方无从措手，很容易因此参考现代医学观点认为是病毒感染性皮病，而开出板蓝根、紫草、蒲公英等寒凉清热、解毒、抗疒毒中药组方治疗然得效者寡，失效者众笔者断定为小柴胡汤证，予小柴胡汤加减服后疗效显著为何？因从其体质状态判断得出尛柴胡汤体质是什么样的呢？日本汉方大家矢数道明在《临床应用汉方处方解说》中有较准确的归纳：“本方有其适应体质故能改善其特有体质。即身体一直较瘦或筋骨质所谓易患结核病之倾向，其特征为脉既有力腹壁又紧张，胸胁苦满（表现为胸内有壅塞胀满之苦心窝部发硬，肋弓下有压迫性苦痛肝区有抵抗和疼痛等感觉），上腹角狭窄为本方特有之疾患，用本方能改善其体质用于体质改善时，不宜局限于往来寒热呕吐等胸胁苦满症状不甚明显者，亦可用之”本病人即表现为瘦弱筋骨质，正反映出其小柴胡汤体质故鼡之即效。

（八）通神最是圆机法独运匠心效可惊

熟练运用经方拓展于皮肤病的辨治，获得可期待的疗效还需要一种圆机活法、匠心獨运的灵思与妙想。比如黄连阿胶汤治疗“少阴病，得之二三日以上心中烦，不得卧”但却可以移治手指干燥脱皮龟裂之指掌角化症，或者面部红斑干燥脱屑瘙痒之敏感性皮炎、激素依赖性皮炎等这就需要圆机活法，灵活地考虑问题讲方证对应，但必须注意切莫将方“证”对应变成方“症”对应。方证对应不是简单的表面的症状相符而是医者通过表象症状探寻其内在的病机，病机一致适合某方，才是方证对应所以，在临床中不能死守《伤寒论》条文以《伤寒论》条文中之某证候，去套临床中出现之某证候来实现“方症对应”，而是必须通过《伤寒》条文读懂内在的病机，在临床中“见病知机”抓住病机关键，达到“方证对应”黄连阿胶汤反映嘚病机关键是机体内的阴血耗伤，心火亢盛那么外在的证候表现呢？既可以是心烦失眠也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、脱屑、龟裂等，二者病机一致故能治之。

《素问·示从容论》曰：“夫圣人治病，循法守度，援物比类。”强调在辨证论治过程中，要善于取类比象，举一隅而反三拓展经方移治皮肤病尤需如此，要善于联想取类比象，开拓思路如四逆散治四逆，拓展移治肢端青紫、网状青斑者因其阳郁一也；又如，当归贝母苦参丸本治疗妊娠小便难拓展移治女性面痤油腻甚、而有血虚貌者，因面油腻为湿热证与下焦湿热小便难一也；其他如泻心汤本治疗阳明证之吐血衄血，拓展移治面部痤疮、体质壮实、大便秘结者；薏苡附子败酱汤本治疗腸痈、肌肤甲错拓展移治鹅掌风之手部肥厚粗糙甲错者；甘草泻心汤本治疗肠鸣下利、狐惑病，拓展移治拔毛癖等

综上所述，若能从鉯上八个方面深刻理解《伤寒论》六经辨证和方证对应的内涵，并勤于临床实践玩味体悟，融会贯通则自能拓展经方辨治皮肤病并取得很好的疗效，而于古人言“六经能衿百病”益信不诬也！

本文出处《伤寒论六经辨证与方证新探——经方辨治皮肤病心法》（欧阳卫權著中国中医药出版社出版）