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尔雅-全球变化与地球系统科学
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尔雅-全球变化与地球系统科学
官方公共微信杨艳敏教授：从临床研究到真实世界解读 NOAC 的安全性
杨艳敏教授：从临床研究到真实世界解读 NOAC 的安全性
【编者按】2016 年 6 月 24 日，天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心如期精彩亮相，为期 3 天的会议吸引了超过 1 万名专家学者和临床医生的参与。抗凝治疗用于房颤脑卒中二级预防不仅是近年来一个非常活跃的研究领域，也与临床工作紧密相关。为此，丁香园特别推出系列报道，为大家带来中外专家现场的精彩观点（）。本期分享的是北京阜外医院心血管内科杨艳敏教授的《从临床研究到真实世界解读 NOAC 的安全性》的演讲精华。图 1 北京阜外医院心血管内科杨艳敏教授从研究数据看 NOAC 的出血风险目前，在非瓣膜性房颤（NVAF）卒中预防领域，NOAC 已经发表了 4 项大型 III 期 RCT 研究，包括 ROCKET-AF 研究（利伐沙班）、ARISTOTLE 研究（阿哌沙班）、RE-LY 研究（达比加群）、和 ENGAGE AF TIMI-48 研究（依度沙班），共纳入 71,683 例患者。2014 年，Ruff 等对这 4 项研究的荟萃分析发现，NOAC 相比华法林使卒中/体循环栓塞风险降低 19%（相对风险，0.81；95% CI，0.73～0.91；P那么，NOAC 用于真实世界的研究结果如何呢？XANTUS 真实世界研究纳入 6785 例 NVAF 患者（平均 CHA2DS2-VASc 评分 3.4 分），其中 1291 例患者（19%）既往有卒中、全身性栓塞或 TIA 病史。应用 NOAC 利伐沙班（20 mg/d 或 15 mg/d）平均治疗 329 天，随访 1 年。结果显示，96.1% 的受试者（n = 6522）治疗期间未发生任何全因死亡、大出血或卒中/全身性栓塞事件。此外，受试者的卒中发病率较低，年发病率为 0.7%。出血事件发生率同样较低，大出血为 1.9%（2.1/100 病人年），致死性大出血为 0.2%（0.2/100 病人年），颅内出血为 0.4%（0.4/100 病人年）。XANTUS 研究显示了利伐沙班用于真实世界具有良好的疗效和安全性。抗凝患者的出血风险评估2012 ESC 房颤管理指南、加拿大房颤指南、房颤抗凝治疗中国专家共识和 2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南均推荐使用 HAS-BLED 评分评估出血风险，最高 9 分，评分 0～2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分提示出血风险增高。但是，评分 ≥ 3 分并非抗凝治疗的禁忌症，需结合患者情况，个体化决策。此外，以下措施有助于降低抗凝治疗时的出血风险。首先，要积极改善可纠正的出血危险因素，例如血压控制欠佳、INR 不稳定或抗血小板治疗。其次，要关注患者肾功能对抗凝药物浓度的影响，由于 NOAC 中达比加群主要经肾脏清除（大约 80%），利伐沙班肾脏清除率为 35%，因此利伐沙班血药浓度受肾功能影响较小（图 2）。在肾功能不全导致抗凝药物蓄积时，可引起抗凝作用增强，甚至引发出血。肾功能不全程度越重，大出血事件发生率越高。因此，对有肾功能不全或对肾功能有顾虑的患者，应尽量选择对肾脏负担小、较少经过肾脏清除的 NOAC。图 2 &肾功能对 NOAC 血药浓度的影响最后，需要关注合并用药可能导致出血的因素。总体上来看，NOAC 相比华法林药物相互作用更少。2016 欧洲心律学会（EHRA）指南对 NOAC 与常用心血管药物间相互作用的临床建议参见图 3。依据 EHRA 指南，维拉帕米使达比加群血药浓度增加 12%～180%，联用时达比加群需减量。维拉帕米轻度增加利伐沙班血药浓度，CrCL 15～50 ml/min 时需谨慎应用。决奈达隆明显增加达比加群血药浓度（+70%～100%），禁止两者联用；决奈达隆中度影响利伐沙班血药浓度，建议谨慎应用。胺碘酮使达比加群血药浓度增加 12%～60%，胺碘酮轻度升高利伐沙班血药浓度，CrCL 15～50 ml/min 时需谨慎应用。图 3 NOAC 与常用心血管药物间的相互作用抗凝患者的出血处理对策依据 2013 年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，若出现与华法林相关的严重出血，应立即停用华法林，肌肉注射维生素 K1（5 mg），输注新鲜冰冻血浆、浓缩凝血酶原复合物（PCC）或重组凝血因子 VIIa。需要注意的是，维生素 K 至少需要 24 小时才能逆转华法林的抗凝作用。对于 NOAC 相关出血的处理，2015《欧洲心律学会 NOAC 用于 NVAF 患者实践指南》针对不同程度的出血，提出如下处理建议：轻度出血：延迟或停用一次剂量，由于 NOAC 半衰期较短（通常 12 h 左右），因此停药 12～24 h 其抗凝作用基本消失，因此对于 NOAC，停药就是最好的拮抗。华法林由于半衰期长达 36～42 h，单纯停药无法使其抗凝作用迅速消失。中重度出血：除停药外，可采取一般性支持措施，例如压迫止血、手术止血、输血等。不过，Dresden NOAC 注册研究发现，在临床上应用利伐沙班时 62.1% 的重度出血都可以保守处理，仅少部分患者需要使用促凝剂。另外，由于达比加群的清除在很大程度上取决于肾功能，因此应用该药发生出血时需要利尿，必要时进行透析。致命性出血：可考虑输注 PCC（25～50 U/kg，可重复 1～2 次）或活化 PCC（50～200 U/kg，最大剂量 200 U/kg/d）。虽然 NOAC 出血风险较华法林明显降低，但是仍然有部分医生对出血存在顾虑，限制了 NOAC 的使用。近年来，NOAC 特异性拮抗剂的研发取得了很大进展，例如出现了达比加群拮抗剂 Idarucizumab 和 Xa 因子抑制剂拮抗剂 Andexanet alfa。研究显示，Andexanet alfa 单次注射后，抗 Xa 因子活性迅速降低 97%。由于 NOAC 本身出血风险已经较低，特异性拮抗剂的出现为患者使用 NOAC 时的安全性增加了进一步的保障。小结NOAC 总体上安全性良好，大出血发生率与华法林相当，同时显著减少颅内出血发生。在具体 NOAC 选择上，考虑到肾功能不全明显增加出血风险，因此对有肾功能问题或顾虑的患者，应注意选用肾脏负担小的 NOAC（例如利伐沙班），同时选择合适的剂量。对于 NOAC 用药过程中的轻度出血，停药就是最好的拮抗。中重度出血必要时可给予促凝剂。不过，研究发现应用利伐沙班时 62.1% 的重度出血都可以保守处理，不需要使用促凝剂。编辑：李娜
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女司机真的是这个世界上非常危险的生物。愿逝者安好。
驾罩买的！
3。图只那类的女司机。。。我没说是所以女司机啊。。。
2。比我慢的菜逼
1 。比我快的傻逼
马路上会开车的人眼里只有三种人
马路已成美女的杀人工具
现在的社会啊
所以驾照那了一个月了我也不敢开
直接推倒车主，以示惩罚！！！
我想我不会。。因为我是男的
我也办过这傻事，一脚到底，把旁边的两个人吓的不轻
女人啊，，，，
所以我一直都是口袋司机（有驾照不敢开车，驾照放口袋里放着）
后才能发表评论
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最受欢迎的爆笑笑话楼主冒着生命危险揭露柯南世界的真相_柯南吧_百度贴吧
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楼主冒着生命危险揭露柯南世界的真相
最强卧底镇楼
不墨迹 直接上图
我发现柯南说过最多的话...
如题，窝自制了一个柯南...
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为你的字数赞一个！其他的，你加油
裤子都脱了你就给我看这个
好歹，分行，整一片头疼，我就记住核心。。斗地主
这就是是本人要冒着生命危险揭露的真相：最强卧底灰原哀，父母是组织核心成员，关于她父母的事情只是一面之词，'意外死亡'什么的？事实上他们经常去BOSS那窜门斗地主呢。接着宫野明美假死，为小哀接近柯南做铺垫，因为她误服APTX4869不小心变成小孩，与父母商量后，为了加快研制解药的进度，便设局接近被组织秘密跟踪观察的试验体2号工藤新一，成为伙伴，近距离观察试验体，寻找机会试验解药，当然，那些看到小哀误服APTX4869的研究人员已经随着药厂一起葬送在大火里了。琴酒是知情者，所以每次总是'不小心'被小哀溜掉，记得小哀第一次变大那一幕？在楼顶双方距离才多少米？射了几枪都射不死，等着柯南上去救她，最后还把当时那个看到小哀从小孩变大的组织成员给灭了口。第二卧底赤井秀一，其实他从一开始就是组织在FBI里的卧底，代号RYE，宫野明美本来就是他的女朋友，在FBI里呆了一段时间就光明正大地回归组织、恢复代号，交付从FBI里探查出的情报，顺便与女朋友温存温存，再通过另一名在FBI里的卧底卡梅隆'不小心'地失误，回到FBI里。贝尔摩德也是知情者，记得赤井秀一初登场的那一集？朱迪和贝尔摩德交火的地方，为了避免柯南被干掉，小哀急急忙忙坐计程车赶到，也是为了警告贝尔摩德，贝尔摩德装模作样的对她开枪，小兰冲出来扑到小哀身上，竟然被枪声吓晕了，小哀也顺势装晕。赤井秀一登场，贝尔摩德找到台阶下了，与赤井秀一互相配合被散弹枪轰在了避弹衣身上'负伤逃跑'，虽然抓走了柯南但是却不能无视小哀的警告，害怕没了试验体2号后，会来找她这个试验体1号，虽然自己是BOSS的女人，但也比不上小哀的后台大啊，于是最后还是放过了柯南。记得琴酒他们一堆人在毛利侦探事务所对面屋顶被赤井秀一狙击的那一集吗？当时琴酒已经到了不得不下命令射杀毛利侦探与柯南的地步了，正满头冷汗，左右为难的时候，'万能台阶'赤井秀一终于出现了，先是在七百码的地方一枪射穿狙击镜，之后象征性地给琴酒射了两枪，他们终于'意识到''中计了'，连忙撤退了，为了忽悠其他成员，在车上与贝尔摩德一起熟练地唱了唱双簧。第三卧底水无怜奈，代号基尔，与赤井秀一不同，她是CIA的卧底，不只是她一个，她一家人都是以去CIA当卧底的前提被组织进行培养，她父亲在仓库假死转幕后，同时为儿子进CIA做铺垫，与基尔演了一场戏'偶然'被一个流浪汉看到，顺便与琴酒灭口了一个察觉到真相赶到仓库的CIA，仓库被大火烧毁，流浪汉'幸运'逃了出来。水无怜奈与赤井秀一的情报相配合'不小心'被FBI抓住，本堂瑛佑登场接近柯南，引起柯南注意，有意无意的透露诱导自己与水无怜奈的关联性，获取信任，然后'偶然'得到父亲'公司伙伴'的线索，'偶然'察觉到水无怜奈的所在，这时'幸运'的流浪汉被赤井秀一'偶然'发现了，根据从流浪汉口中得到的'事实'诱导柯南推理出'真相'，本堂瑛佑再次登场，柯南一脸自信的阐述'真相'，水无怜奈、本堂瑛佑、赤井秀一、卡梅隆围着柯南演了一场好戏，水无怜奈与FBI做'交易'，为赤井秀一转幕后做铺垫，本堂瑛佑也有了充分的理由、条件与动机进入CIA，赤井秀一与柯南'一起''策划'把水无怜奈送回组织，卡梅隆'被选为'司机，被朱迪察觉有异，毫不犹豫地把她揍晕，最后'顺利'把基尔送回了组织，一切都是'计划道理'。赤井秀一为了'给组织钉上一颗牢不可除的钉子'，光荣地'殉职'了，与柯南暗中相接交触，'偶然'与一名组织成员住进了把柯南称为黑白君的小孩家里，组织成员的'可疑行动''偶然'被小孩发现，到小孩去邀请少年侦探团的第二天，组织成员'偶然'与屋主发生冲突把房子一把火烧掉，赤井秀一化名为冲矢昂，有了借口去阿笠博士家，又是小哀表演时间，柯南只好让冲矢昂住自己家里。记得世良真纯第一次到工藤新一家见到冲矢昂的那一集吗？当时世良真纯发现女人的头发，那是属于假死的宫野明美的头发，宫野明美也住进了工藤新一家，空闲的时候小哀就偷偷地跑过去，三人一起，玩斗地主，可谓其乐融融。最后，ICPO里的卧底叫罗莱德，组织名为组织，服装均以黑色调为主，BOSS的名字叫夜神月，企图自由掌控生死，成为新世界的神。
昴 昂 分不清，还谈啥真相？？？　　↔我叫“领域外”，我有个妹妹，想必大家都认识她。
额 ~~~~闲着没事换个小尾巴吧，你帮我看看我的小尾巴什么样？叫我顶贴小能手就好。
加入贴吧妹子团获得,
我居然坚持把它看完了
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你不还是在编故事
那柯南就没法演了。身早被曝光了。
同六楼 斗地主。。。
我是为月殿来的 期待最终BOSS登场
好像...很有道理的样子
围观(๑• . •๑)
这天下午，楼主家一直有人敲门说自己是收水电费的.......
楼主好厉害
楼主厉害啊
我已把持不住
哇！~~O(∩_∩)O~~
瞎说什么实话。
赞　　　　　我有孤独和酒你跟不跟我走？(╯з╰)　　　--来自猛男小王子贴吧客户端　　　
我居然看完了，脑洞好大
看了一点。。。。表示柯南没追多少很多人不认识 世上太多巧合谁也说不清楚
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