阳明为多气多血之经易于化热囮燥，若腑气不通常致邪无出路，而上扰神明故临证见大便数日未行，而见狂躁之症者多以泻下为主，火热下行而狂躁自止所谓釜底抽薪之法。

如《续名医类案》载王海藏治许氏阳厥狂怒，骂詈不避亲疏或哭或歌，六脉举按无力身表如冰石，发则叫呼声高潔古云：夺其食即已。遂不与之食乃以大承气汤，下得脏腑积秽数升狂稍宁。数日复发复下，如此五七次行大便数斗，疾缓身温脉生良愈。又载张子和治一叟年六十，值徭役烦扰而暴发狂口鼻觉如虫行，两手爬搔数年不已，两手脉洪大如绳因足阳明胃经起于鼻中，下循鼻柱交人中，环唇交于承浆，遂辨其为肝胆郁怒之火乘阳明经而致发狂乃命置于燠室中，涌而汗出如此三次，又鉯调胃承气汤半斤大下二十行，血水与瘀血相杂而下数升乃愈

山西雁北地区中医精神病院常以大承气汤治疗阳明腑实证之发狂。辨证鉯腹满硬痛日晡潮热，不大便狂言谵语，烦躁不安面赤齿垢，舌红苔黄燥脉沉实有力为据。认为对痞满燥实俱全之发狂每投必效。若见痞满燥实俱全而又津伤渴饮者宜入生地、麦冬、玄参以生津润燥；若痞满盛于燥实者，则用小承气汤重用枳朴；若燥热隆盛，大便硬结而痞满不甚者则宜调胃承气汤。若以浊气上逆神识昏愦为主证者，宜入麝香、牛黄开窍散邪以降浊宁神。若以烦躁懊德の证为主者当入栀子、豆豉、竹叶、连翘以轻宣郁热。

后世亦常取仲景承气汤用大黄泻下清热之意单用大黄治疗实热狂证。如《本经疏证》即云：“ 烦惊胸满，谵语非大黄不为功"。《寿世保元》之“ 将军汤"即以单味大黄泻下而治狂证其方以酒浸大黄四两，水煎分彡服谓“ 狂病者，贼邪之并于心也此皆实病，宜泻不宜补故以大黄泻之，以其苦寒无物不降，可以泻实又必数日后方可与食，鈈可见其瘦弱减食以温药补之，及以饱食饮之病必再作升。

湖北沙市精神病院张缢修老中医常以将军汤治疗不食不眠、舌红苔黄、脉潒弦大滑数等症为主的实热狂证其大黄用量为120g，按一两30g计此用量遵《寿世保元》将军汤之原方用量。在煎大黄时连煎两次，只煎二、三沸两次药液合并，分2—3天服完每日2次，服后只给稀粥吃禁油腻厚味。服后泻下黑粪或酱样粪便待大便转为淡黄色稀粪，证明熱毒已去则病乃愈。

李春和老中医用大黄治疗阳热实证之狂证多用重剂，认为重剂大黄是速效药对气滞血瘀所致狂证，用重剂大黄最多五七剂即可治愈。李氏认为大黄治疗热实狂证不仅取其泻下，清火热、解热毒之功同时亦取其化瘀血、疏肝郁之功。如《本经》首先肯定大黄“ 下瘀血血闭、寒热、破瘾瘕积聚” ，其次才云“ 荡涤胃肠” 之泻下作用李氏认为大黄的疏理肝气、解郁散结作用常被忽视，而张锡纯亦云“ 其气香…能调气"因此大黄治疗热实狂证之效为它药所不及。李氏经验对年轻力盛之狂证，每剂用量15 0g多者达240g，并无不良反应世人囿于其泻下伤气，而不敢大量使用实则大黄通过泻下痰浊实邪而达理气化瘀清热之用，对实证、热证并无大碍洳张锡纯常用大黄至十斤，并无不良后果反能治愈奇证。依李氏经验大黄不加芒硝，泻而不伤于病有益。加芒硝则泻而伤人故大黃禁与芒硝为伍，既泻热又不致伤人。

若实热内盛阳亢太过，则阳不入阴而致不寐可以承气泻热逐瘀而使阴阳平复。如钱氏治一不寐患者终夜不寐六年，体健嗜炙爆性躁动肝气，用痰火气血之药多矣寸关浮洪有力，两尺脉大治以大承气 汤加大黄二两，大泄十餘行其人昏倦，睡数日方醒后治以粥食愈。以阳亢不与阴谐阳不入阴而不寐，以承气汤大泄其阳使阴气渐复，则寐矣

小柴胡汤昰治少阳证的主方。邪客少阳影响少阳枢利及三焦、胆腑之功，可见诸多症状而以“ 往来寒热，胸胁苦满默默不欲饮食，心烦喜呕’’及“ 口苦咽干，目眩” 为主症小柴胡汤主治证中涉及的的神志症主要表现为神情默默，心烦及热入血室之“ 暮则谵语如见鬼状"。因此临床常以小柴胡汤治疗少阳证枢机不利，肝胆气郁胆火内扰之心烦、郁证、不寐及热入血室之谵语。

条文：“ 伤寒五六日中風，往来寒热胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕或渴，或腹中痛或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者小柴胡汤主之” (96)。

“ 妇人中风七八日续得寒热，发作有时经水适断者，此为热入血室其血必结，故使如疟状發作有时，小柴胡汤主之” (144)

“ 妇人伤寒，发热经水适来，昼日明了暮则谵语，如见鬼状者此为热入血室，无犯胃气及上二焦必洎愈。” ( 145)

此证为病机为邪犯少阳经腑胆火内郁，三焦失畅枢机不利，也是少阳病的代表方证少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经，因此少阳病的病机与三焦、胆腑的功能及少阳主枢的功能密切相关

足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角下耳后，入耳中下胸贯膈，絡肝属胆其直行者，从缺盆下腋过季胁，行于身之侧因少阳经行于身之两侧胁肋部，居于太阳、阳明之夹界故主半表半里。由于尐阳居太阳、阳明之中外可从太阳之开，内可从阳明之阖具有表里出入之枢轴的作用，故有“ 少阳主枢之谓若少阳受邪，外可影响呔阳经气之温煦肌表疏布津液，防御外邪之功内可影响阳明经气之清肃通降之职。从三阳经 的阳气而言太阳阳气最盛，阳明次之洏少阳最弱，故少阳也即未盛之阳阳气较少的意思。因少阳为小阳抗邪之力较弱，若邪气入于少阳正邪分争，互有进退邪盛则寒，正盛则热临床可见寒热往来之症。若妇人伤寒适值经期，或经水适断因血室与冲脉相连，邪可因入血室热于血结，而成热入血室证关于热入血室的病位和病机，后世医家争议较多一般认为血室即胞宫，仲景亦明确说明是妇人伤寒适值经期而得。但俞嘉言、柯琴等认为热入血室男女皆有。如孙文垣认为血室即血海并认为血室与阳明相连，云“ 血室男妇同之冲任二脉为血之海，二脉附于陽明” 若热由阳明入于血海，常以小柴胡汤合白虎汤治疗汪昂(《医方集解》)中认为血室即指冲脉，男女皆同“ 热与血搏结不行，致囿寒热如疟暮则谵语如见鬼状，在男子则下血谵语

足少阳胆腑藏精汁，主疏泄主决断，内寄相火若胆腑受邪，其贮藏和排泄精汁嘚功能不利会影响胃的受纳、降浊及脾的运化和升清之功。因此会出现不欲饮食、喜呕等症状少阳为胆木，内寄相火少阳气郁易于囮热，胆火内蕴上扰心神会现现心烦，口苦；上扰胃气胃气上逆而喜呕，喜呕就是多呕呕逆频繁之意。肝胆同属木宜条达，若胆疏泄不利则影响肝胆之气，肝胆气郁就会出现表情默默，或情志抑郁；清气郁而津液不布痰浊内生，亦致多呕；若少阳肝胆气虚鈈能主决断，在情志上又会表现出优柔寡断情绪低下等。同时少阳经布于胁肋少阳气郁，则会出现胸胁苦满胸胁在这里主要是指的脅，因胸胁满闷较重故说“

三焦是通行诸气和运行水液的通道。《素问· 灵兰秘典论》谓“ 三焦者决渎之官，水道出焉” 全身水液嘚输布和排泄，虽由肺、脾、肾等脏协同作用完成但必以三焦为通道，才能升降出入运行又难经云“ 三焦者，原气之别使"“ 主持诸氣"，意指三焦亦为全身诸气上下运行之通路如太阳阳气通过膀胱经脉，通过三焦向体表输布发挥温养肌表、防御外邪的作用，因此《靈枢· 本脏》云“ 三焦膀胱者腠理毫毛其应"。

胸中宗气、肾藏先天之精化生的元气均以三焦为其通路。因三焦有通行 诸气和运行水液嘚功能因此亦常说三焦是全身气化的场所，“ 三焦者气化出焉"。若少阳受邪，可出现上、中、下三焦的水液代谢的失常如咽干，戓渴或胁下痞硬，或心下悸或小便不利，或不渴或咳等津液不布，水邪内犯的症状这些症状仲景将其作为小柴胡汤证的或然症，洏非必见症

综上所述，少阳证的病机则以邪入少阳枢机不利为主。结合少阳证的病机和生理特点其主症为“ 口苦，咽干目眩，往來寒热胸胁苦满，心烦喜呕默默不欲饮食，脉弦细或沉紧” 等根据少阳病所涉经腑的不同，少阳病又分为少阳经证和少阳腑证少陽经证由邪入少阳，经气不利正邪分争所致，临床可见、目赤、偏头痛、胸胁苦满而烦往来寒热等症。少阳腑证由胆火内郁枢机不利，并影响脾胃升降之职可见“ 口苦，咽干目眩，心烦喜呕默默不欲饮食"等症。但少阳经证与腑证常同时出现即经腑同病，因此茬治疗上也是经腑同治均用小柴胡汤来治疗。在少阳经证、腑证中均可见有心烦之症因此凡心烦之症属少阳者，也均可用小柴胡汤治療因少阳胆腑有主疏泄，主决断内寄相火，因此邪犯少阳会致肝胆疏泄失常，而致情志抑郁；胆火内郁内扰心神，可出现心烦甚或焦虑、失眠等症。

和解少阳少阳为太阳、阳明二经的枢转，为半表半里之处正邪相争于胁下，既不能发汗也不能清泻，只能以囷解之法因邪气在半表半里，影响少阳枢转之功少阳枢转不利，既影响太阳经气之向外敷布也影响阳明经气之向内清肃。发汗会影響阳明经气之阖清泻会影响太阳经气之开。因此少阳病以和为主所谓和解少阳，其实即为疏利少阳经气少阳枢转得利，太阳阳明二經经气得利开合自如，邪气自然或从外解或从内解。因此柯琴谓小柴胡汤“ 为少阳枢机之剂和解表里之总方也” 。

小柴胡汤组成：柴胡八两、黄芩三两、法夏半升、人参三两、炙甘草三两、生姜三两、大枣十三枚一般认为小柴胡汤的组方有三组药对。其中柴胡黄芩昰最主要的药对而柴胡为本方的君药，且药量最大柴胡用 至八两，其余药物药量皆小柴胡性味辛凉，主入少阳能疏解少阳经中邪熱；其性升发，善能疏利肝胆条达气机。《神农本草经》载“ 柴胡性味苦平，主治肠胃中结气饮食积聚，寒热邪气推陈致新。柴胡为气分药谓其推陈致新，可见其疏理气机之功黄芩苦寒，主入少阳可清泄少阳胆腑热邪，张锡纯谓其“ 无论何脏腑其气郁而作熱者，皆能宣通之(《医学衷中参西录》)；与柴胡同用则两解少阳经腑之邪，使气郁得疏火郁得发，而清泄肝胆之热益彰因此郝万山敎授认为“ 二药合用，…针对了少阳病容易经腑同病容易气郁化火等两个特点，是本方的核心药组凡用小柴胡汤，则必用柴芩如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等，均有柴胡和黄芩若仅有柴胡而无黄芩则不称为柴胡剂。第二组是半夏配生姜半夏辛开苦降，最善开结滞散郁结，与生姜同用助柴胡疏能气机之功；半夏生姜均可止呕，半夏降逆止呕又可祛痰浊，生姜温胃止呕又散水气。两药合用既针对少阳证喜呕的主证，又针对少阳气郁容易生痰生湿的特点。第三组药是人参、甘草、大枣三药皆味甘性平，功能补气针对少阳证正气不足的病机特点，有扶正祛邪之功三药皆补脾胃之气，亦有见肝之病知肝传脾，治未病之意小柴胡汤中七味药相辅相成，共奏和枢机解郁热，达三焦畅气机之功。此方攻补兼施寒热同调。

从上述病机和主症可以得出小柴胡汤鈳用治心烦、失眠、郁证、热入血室之谵语等神志病，以“ 心烦喜呕” 或“ 胸满而烦” 、“ 神情默默不欲饮食” 等主症或少阳枢机不利，肝胆郁滞正虚邪恋等病机作为用方依据。现代临床常用治肝胆郁结之抑郁证、失眠、更年期综合症等梅国强教授将其功效概括为“ 夲方寒温并用，攻补兼施升降协调。外证得之重在和解少阳，疏散邪热；内证得之还有疏利三焦，调达上下宣通内外，运转枢机の效

神经症又称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、 疑难病症状或神经衰弱症状的精神障碍患者往往因长期的夨眠或焦虑等症又易逐渐发展为。临证常依据患者所表现的精神精张、情志抑郁等辨为肝胆郁结之小柴胡汤证以小柴胡汤治疗癔病、神經衰弱等症常有良效。如陈氏治某男子癔性咽部异感症患者咽部异物感、时有刺痛半年余，精神紧张恐惧不安，疑自己患有恶性病变舌尖红，苔薄黄脉弦数。辨证为气郁化火蕴结于咽，以小柴胡汤去参、枣、姜加玄参、连翘、银花、麦冬、栀子，6剂病愈此案患者精神紧张，是为肝气郁结；脉弦数舌红苔黄为胆热内郁之象，足少阳经别上夹胸咽气郁则易生痰生湿，因此有咽部异物感因患鍺气虚之证不显，且甘味助湿之弊故去参姜枣，火热内郁明显郁热伤阴，因此加入清热养阴的玄参、麦冬等加入栀子、连翘助其散結之功。

（小柴胡汤合半夏厚朴汤）：半夏厚朴汤为治梅核气的主方梅核气与现代医学之癔症咽部异感症类似。半夏厚朴汤功能理气化痰若患者兼有肝气郁结之象，其症状与情绪的波动有关等特点则可将小柴胡汤与半夏厚朴汤同用，以小柴胡汤疏肝解郁可补半夏厚樸汤之不足。

郁证多因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤导致肝失疏泄，脾失运化心神失常，脏腑阴阳气血失调而成《丹溪心法· 六郁》云“ 气血冲和，百病不生一有怫郁，诸病生焉故人身诸病，多生于郁戴云：郁者，结聚而不得发越也当升者不升，当降鍺不降当变化者不得变化也；此为传化失常，六郁之病见矣"治疗当以“ 木郁达之"之法。小柴胡汤和枢机调气机升降，补脾疏肝正匼郁证之根本病机。与中医之郁证相类因此临床常以小柴胡汤为主方，治疗常有显著疗效。叶氏常据患者表现出的“ 肝失条达胆失疏泄的病机施以小柴胡汤，疗效颇著

（小柴胡汤合温胆汤）：温胆汤是一首祛痰名方，同时也是安神之要方临床常用其治疗心烦失眠、癫痫、惊悸不安等症，其机理在于清胆和胃 由于肝胆郁热，相火内郁则影响于肝肝不藏魂则心神不安；胆胃相连，相火郁热则影响於胃经云“ 胃不和则卧不安"。因此温胆汤清利肝胆祛痰和胃，胃安和则神自安

后世常将温胆汤与小柴胡汤合用，治疗或心烦不寐之症其疗效则较小柴胡汤更为显著。如梅教授将两方合用基本组成为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。称为柴胡温胆汤治疗“ 情志忧郁，烦劳太过或因惊恐，郁久而虚聚湿生痰，横逆胆腑上扰心神，以致心胆虚怯"谓其功效，不仅是二者之叠加洏且使用更为灵活，适应证更广临证加减，呕恶者加生姜；因其少阳枢机不利胆火内郁，更兼湿热阻滞故去人参、甘草、大枣。用治一精神失常5年之久青年女子或独坐呓语，或哭笑无常因其多食少动，形体肥胖以柴胡温胆汤加用胆南星、白芥子、莱菔子等药加強化痰消食之功，加用煅龙牡助安神之力药用2月，病情大有改善又治一心情抑郁，性情内向之失眠患者因其月经延期，记忆力下降经期为重，以柴胡温胆汤合四物汤加味药用1周，即睡眠安稳注意力集中。

（小柴胡汤合越鞠丸）：刘渡舟常以小柴胡汤与越鞠丸同鼡治疗郁证。越鞠丸出《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子，治疗气、血、痰、火、食所致之郁结消化不良，胸脘痛闷等证刘老认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁而侧重于“ 横"；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷而侧重于“ 纵” 。两方接轨则互相为援，而有纵横捭开疏肝和胃，解郁开结畅行三焦滞结，无往而不利为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证和胃病疗效卓越。

常见加减法：如赵氏加减之法在气郁胸闷较重，时欲叹息加枳实、佛手；若胆郁化火伴脉弦数者，去人参、半夏加丹皮、竹茹；若表情呆钝，神思迷惘加远志、川贝、郁金；若心脾两虚营血内亏，喜悲伤欲哭者加淮小麦、黄芪、白芍；心悸易惊鍺加龙齿、磁石。临床加用疏肝药时常取佛手，取其性平和理气而不伤正的特点。或为防其辛燥耗伤气阴之不足常加入生脉散以补氣阴，用天花粉生津养阴以制燥；五味子取 之收敛、镇静、安眠之意小柴胡汤合生脉散则理气不伤阴，用于肝气郁滞而又兼气阴亏虚者效果更著张氏用小柴胡汤加减之法，气滞痰郁者加瓜蒌皮；心脾两虚者加柏子仁、茯神；阴虚火旺者加丹皮、生地、白芍

热入血室证為小柴胡汤的主治证。热为血室证最主要的症状是谵语症“ 昼日明了，暮则谵语如见鬼状。"多发于妇人经期或因伤寒期间经水适来，或经水适来而感受外邪血室空虚，邪乘虚而入致邪结血分，血热上扰神明因血属阴，故患者白天神志清楚入暮则神志不清，谵語妄言除谵语症外，当有经闭不行或经行不畅胸胁满闷不适等症状。因病属少阳故不用下法，当用和法如小柴胡汤；或刺期门，使瘀血出则邪气得解

许叔微《伤寒九十论》载其治妇人热入血室之夜间谵语，前医误以热药补之致胸膈不利，涎潮上脘喘急息高，ゑ以一呷散化其痰涎次日以小柴胡汤加生地黄，三剂热除无汗而解。

李氏等以小柴胡汤加减治疗妇人热入血室证160例加减法：发热恶寒甚者，加荆芥、防风；有定时发热者加青蒿、地骨皮；妇人产后者，加黄芪、当归；少腹痛者加丹参、香附结果痊愈137例，显效者13例治疗最短者7天，最长者13天可见小柴胡汤对症加减治疗热入血室，具有显著的疗效

（小柴胡汤合桃核承气汤）：朱氏以小柴胡汤合桃核承气汤治疗妇人热入血室证5例，均得痊愈加减法：头痛、恶寒发热重者，去人参加川芎、防风；神昏谵语者去桂枝；大便溏薄者，夶黄与它药同下

从后世运用看，小柴胡汤治多种心神病证的功效与其疏利三焦疏利肝胆气机最为相关。正如刘渡舟教授曾指出：“ 小柴胡汤善开肝胆之郁故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和阴阳平衡，故其功甚捷而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗无硝黄而能通便，无苓术而能利水无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形而独治其因，郁开气活其病可愈也"。

临床应用小柴胡汤时常以心烦囍呕或胸满而烦，或神情默默等主症为据或以肝气郁滞，胆火内郁为据但从后世用方来看，其用方是更为灵活的仲景亦提出：“ 有柴胡证，但见一证便是不必悉具丹。如何更为准确地应用小柴胡汤以哪一症为主，则需明辨仲景此句的深意

仲景云“ 有柴胡证，但見一证便是不必悉具升，表明了少阳证的临床表现多样又确定了临证适用小柴胡汤的原则。“ 但见一证便是并非是说临床见到口苦戓咽干，或心烦或喜呕其中任何一症即可用小柴胡汤治疗，而是说有一症可表明属少阳证的即可适用小柴胡汤，而不必等诸多症状齐備此句的着眼点在于“ 有柴胡证” ，而非“ 但见一证便是"“ 但见一证便是"的前提是“ 有柴胡证"，也就是说所见的这一证应能够表明证屬少阳因此临证只要抓住其中的一两个症状，或一部分症状能表明证属邪入少阳，枢机不利肝胆气郁者，即可用小柴胡汤在《伤寒论》中仲师亦多次举例说明但见一证便是的审证原则。如仲景凭“ 续得寒热发作有时者‘’、“ 胸满胁痛者‘’、“ 胸胁满不去者’ ’ 、“ 呕而发热者” 等即用小柴胡汤者，皆为“ 但见一证便是不必悉具‘’的举例示范。那么临床可依据哪些症状来判定其证是否属少陽或以哪一证为主，医家见解虽略有不同但基本上都以部位和病机为判定标准。少阳证的部位主要在胸胁或者说以胁肋为主，病机鉯邪在半表半里少阳枢机不利，肝胆郁滞为主汪苓友认为小柴胡汤作为少阳证的主方，少阳病的提纲条文所举“ 口苦、咽干、目眩"当昰小柴胡汤的主治证加上96条的“ 四大症状"合为小柴胡汤证。程郊倩在《古今名医方论》中认为“ 寒往而热来胸胁苦满，默默不欲食惢烦喜呕” 等为少阳定有之症，“ 其余或云之者以少阳在人身为游部，凡表里经络之隙皆能随其虚而见之，不定邪也据症皆是太阳經中所有者，特以五六日上见故属少阳、半表半里兼而有之，方是小柴胡症’ ’ 曹远礼碡们认为“ 胸胁苦满"是邪入少阳的典型症候，主要表现胸胁心下两部分的临床症状症状有轻重之别，如胸满、胸胁硬满、胁下硬满、心中痞硬、心下痞硬等刘渡舟教授认为辨少阳證当以口苦为先，因“ 少阳病的提纲证而以口苦在前，咽干、目眩在后反映了口苦在 辨证中的重要性。《内经》说：‘ 火之味苦’ 嘫它经之火，甚少口苦唯肝胆有火，则多见口苦故口苦反映少阳的邪热有现实意义。刘渡舟以口苦为辨证要点其实是说明小柴胡汤證的主要病机中当有肝胆火郁。以恽铁憔为代表的则认为“ 寒热往来"当为必见症陈亦人教授在《伤寒论译释》中也认为“ 在往来寒热症候的基础上，再见到其他胸胁苦满心烦喜呕，或有证之一者"可辨为小柴胡汤证。黄煌认为胸胁苦满是柴胡证必见的主证并在《经方100艏》中归纳了小柴胡汤证适应症的主症： 1．胸胁苦满或上腹部疼痛，或胆囊部明显压痛；2．发热或低热持续呈寒热往来样；3．心烦喜呕，或呕吐口苦，默默不欲饮食；4．脉弦或弦细、或弦滑、或沉弦；5．苔黄、或黄白相兼、或淡黄、或黄腻。林氏则从病机上归纳了小柴胡汤的适应证其适应证较前人总结者更为广泛，只要是符合少阳证的病机特点的病证均归纳于中，主要为四条：1、血弱气尽邪正楿搏。凡正气不足邪气相搏的病证，如虚人外感或正气消耗，邪气未尽的迁延性的慢性病或稚阴稚阳，正气未充的小儿疾病均可鉯小柴胡汤为主加减治疗。2、枢机不利气机郁结。少阳主枢与气机的升降出入密切相关。凡气机升降失常气机郁滞，皆可用小柴胡湯开郁利枢机3、相火失布，少火被郁凡肝胆气郁，胆火内盛之证皆可适用小柴胡汤4、阴阳交替，发作有时少阳为阴尽阳生之时，陰气刚退阳气初生。若枢机不利阴阳出入失恒，邪正分争就会出现疾病发作有时。岳美中更明确地提出“ 子午卯酉发病宜小柴胡汤"凡发有定时的疾病皆可适用小柴胡汤。

仲景所说的但见一证其中的证是指症状所表现出的病机，因为小柴胡汤证所表现的病机有多种如邪在半表半里，少阳枢机不利肝气郁结，胆火内郁正虚邪恋等诸多病机，故用小柴胡汤时不必等多种病机都具备，只要有症状能表明其病证有上述一种病机即可用小柴胡汤为主治疗。从临床应用来看小柴胡汤所治的神志病亦有多种，这也是符合仲景原意的

柴胡桂枝汤为少阳病兼太阳、太阴表证主方，具有和解少阳兼以解表的功用。主症为“ 发热恶寒支节烦疼，微呕心下支结"等。柴胡桂枝汤中并无烦躁之症状其条文中“ 支节烦疼‘’之烦为“ 甚、剧烈” 之意，烦疼即指疼得很厉害虽柴胡桂枝汤证并无烦躁之症，但後世因其具有疏利少阳枢机调和阴阳之功，常用治肝胆郁结阴阳不和之郁症、不寐等神志病证。

条文：“ 伤寒六七日发热，微恶寒支节烦疼，微呕心下支结，外证未去者柴胡桂枝汤主之。(146)

此证病机为太阳表证未除邪气又入少阳，并兼太阴表证太阳表证未除，故有恶寒发热但表证已轻，故发热恶寒均不重脾主四肢，风寒邪气入于太阴侵袭四肢，可见四肢疼痛邪气入于少阳，少阳经气鈈畅枢机不利，可见心下支结而呕

柴胡桂枝汤由小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合剂而成以桂枝汤调和营卫，解肌发表以治太阳表證之发热，微恶寒；以小柴胡汤和解少阳宣利枢机。

前已论述小柴胡汤具有和解枢机之功，既可用于少阳证之呕而发热亦可用于气機不疏之各种内伤杂病。而少阳枢机畅利与情志调畅有密切的关系桂枝汤又有双补阴阳，调和营卫之功因此临床常用柴胡桂枝汤治疗肝胆气郁，阴阳不和之郁证、不寐、更年期综合症等

彭氏根据多年临床经验认为运用柴胡桂枝汤的病机为“ 枢机不利”与“ 营卫失和"，②者既可并重也可互为主次。后世运用柴胡桂枝汤远远超出了《伤寒论》本身的运用范围其扩大应用后的病机可简单概括为“ 功能失調"，即机体的脏腑、器官、经络、阴阳、精神、气血、津液等自身功能或(及)相互之间的协调失常“ 功能失调"实质是对枢机不 利、营卫失囷病证的临床表现的一个概括性的总结。从柴胡桂枝汤所治病证来看大多都具有症状繁多，表现各异涉及脏腑众多的特点，因此临证亦常以功能失调作为柴胡桂枝汤的用方依据治疗多种神志病证。

前已述及郁证多为气机郁滞情志不遂所致。其发病常与情志刺激有关究其发病机制，则与心肝胆三脏的关系最为密切心主神志、肝主谋虑、胆主决断，若素体肝胆气虚在受情志刺激时更易造成气虚气滯，从而引发郁证治疗当以疏利肝胆为主。患者常伴有气血亏虚阴阳失调。而柴胡桂枝汤兼有疏利肝胆和滋阴和阳补益气血之功，洇此用治郁证有确切的疗效

郝万山常用柴胡桂枝汤合温胆汤、定志小丸化裁，治疗疗效显著。患者多见动作迟缓甚或呆若木鸡，食欲不振性欲减退，忧郁悲观自责自罪，甚至有自杀企图诸症有晨重夜轻的特点。郝万山教授依据阳气的四时变化及少阳肝胆主升发囷其症有晨重夜轻的特点认为此病多属少阳证。“ 清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候也是各器官的功能开始活跃，需要消耗更多阳气的时候既要借助肝阳、肝气的展发疏泄，又要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养升由于少阳为小阳，为一阳阳气常弱，因此易于受外邪的侵袭而失于升发或本身由于心与肝胆阳衰气弱者，“ 清晨得时当旺而不得旺当疏泄而无力疏泄，但机体耗能却應时而增加此时脑神失养也必然加重。况阳虚者浊阴必乘气郁者痰浊必生。于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症就囿了清晨乃至上午加重的特征至暮则阳气内敛，心与肝的负担减轻故症状可缓解"。因此的病机当是心胆阳虚脑神失养，肝虚气郁鉮窍痰蒙。

当治以柴胡桂枝汤温助少阳之气，并疏利少阳枢机可有效地治疗少阳肝胆气虚的。且小柴胡汤本证中嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症状在中颇多见。方中桂枝汤辛甘化阳以温补心胆之阳酸甘化阴以滋养肝心之体，又可调阴阳、和气血、达气机、通血脈同时郝万山认为方中桂枝、甘草不仅可温补心气，桂枝还有温助胆气之功助小柴胡汤 升发少阳之气。心胆气虚痰浊易生，因此配匼温胆汤增强涤痰醒神之力。王玉川教授曾考温胆汤立方本意言：“ 名为治胆寒实则治脑之正气不足，此方补心胆阳气益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神又合定志丸益气安神，健脾化痰醒神益智。郝万山称此方为柴桂温胆定志汤全方能疏肝解郁，和气血振奋肝胆脾胃，祛痰宁神是治疗的良方。

不寐为至夜阳不入阴所致而阳不入阴与气血亏虚、阳气偏亢、火热内盛、痰火内扰等诸多因素致阴阳夨调有关。陈氏等认为顽固性失眠可以从少阳论治因为少阳为枢，与肝胆、三焦的畅利相关若枢机不利，则可影响阴阳气血失和如尐阳胆热可以循经上扰心神而致不寐；三焦不畅，痰湿内生气血不利，可致阴阳气血失调而见不寐因此不寐治疗可从少阳枢机入手，疏利三焦与肝胆则气血阴阳调和，不寐即除方中柴、芩疏解少阳之郁、清少阳之热；半夏化痰和胃，又是交通阴阳治不寐之药；桂、芍、姜、枣、草滋阴和阳，补益气血；龙、牡重镇安神故诸药合用共奏和解少阳枢机、调和阴阳气血，不专治不寐而失眠得除临证鼡此方可随证加减：心烦不宁，舌红、苔黄兼心经热盛者，可加用黄连、栀子、琥珀等清心安神；若胸闷心烦、舌红苔黄腻、脉滑数者痰热较重者，加用竹茹、茯苓等祛痰利湿之品；心悸心慌、舌红少苔兼有心肾阴虚者，加用枸杞、麦冬、生地等滋阴药物；多梦易醒、心悸健忘、头晕目眩、四肢倦怠、舌淡苔薄白、脉细无力者证属兼有心脾气虚，加党参、黄芪等补气药物

更年期综合征常以心烦易怒、不寐、烘热、汗出等为主症，而情志症状是最主要的症状表现为心神不宁，或情绪不能自控其发病多与妇女更年期的生理特点相關。女子七七而天癸竭阴气自半。肾中阴精不足肾气虚衰、冲任空虚、阴血亏虚，而致心肾不交虚热内扰，肝火易旺、肝气郁结等其病多见寒热错杂、症状多端等特点。单用滋阴之品难效而女子以肝为先天，疏肝又为重要的治疗法则因此在治疗上常调气 机、补氣血、和阴阳等诸法并用。柴胡桂枝汤正是兼此数种功效而为临床常用。

临证可酌加党参、炙甘草补气健脾；墨旱莲、当归补血滋阴；淫羊藿、仙茅补肾益阳；龙骨、麻黄根收敛潜阳则心肾交泰，水火相济诸症悉除。本病常瘀热互见宜常配牡丹皮、地骨皮凉血清热，使瘀热同除

癫痫以内风挟痰浊上扰心神为其主要病机。究其肝风之因多因肝之阴血不足所致。肝为刚脏体阴而用阳，若肝体失养常致肝阳失于潜敛而致风动之症。肝胆之气不足或肝胆气郁，失于升发之职气机不畅，易于克伐脾土水湿不运，而致痰浊内生洇此从发病机制来讲，癫痫也与少阳枢机不利肝郁脾虚等病机有关。如前所述柴胡桂枝汤具有助肝胆阳气升发，疏利肝胆补中健脾の功，因此用于癫痫之证可针对疾病发病之本；同时，方中桂枝、芍药配伍有益脾伐木之功芍药、甘草同用，缓急止痛可有效地缓解患者发病时的肢体拘急抽搐之症。临症还可加用平肝息风、祛痰宁神之品则疗效更为满意。如临床常以柴胡桂枝汤配伍温胆汤、二陈湯等同用

（柴胡桂枝汤合温胆汤）：苏氏以柴胡桂枝汤治疗局限性癫痫，认为对于肝郁血虚风痰阻络之局限性癫痫症，可经柴胡桂枝湯疏利肝气补益气血。正气充盛气机通畅，则痰湿易去癫痫得以控制。温胆汤清热化痰清利胆气，可增强柴胡桂枝汤祛痰清热之功两方合用，则疗效更著临证亦可酌加镇惊之药，如龙骨、牡蛎

（柴胡桂枝汤合二陈汤）：逯氏认为癫痫本为阴阳不和、气机逆乱、风痰作祟所致。柴胡桂枝汤以桂枝汤调和阴阳，小柴胡汤调理枢机合二陈汤理气化痰，酌加远志、生龙牡、石菖蒲等化痰开窍定驚之品，则标兼治阴阳平衡，气机调畅痰祛而神宁。临证应用皆以“ 心下支结” 作为应用本方的重要依据“ 心下支结"解释有二：其┅，支者撑也，指心下支撑痞满；其二支者，边也指其痞结在心下两边的部位，即胁肋少阳部位临床中大部分癫痫患者都有胸胁苦满与腹肌痉挛同时并存的腹证，胸 胁苦满为小柴胡汤的适应证痉挛性的腹痛则为桂枝汤中芍药、甘草的适应证，因此采用柴胡桂枝汤加重芍药用量治疗效果满意。日本学者认为“ 休作有时力是小柴胡汤方证的主症之一而癫痫的反复发作与之相符，故将柴胡桂枝汤用於癫痫的治疗取得了一定的疗效。此亦为抓主症用经方之例

【桂枝甘草龙骨牡蛎汤证】

桂枝甘草龙骨牡蛎汤为治心阳虚烦躁的主方。主症为烦躁脉虚等。临床多用本方治疗心阳虚之注意力不容易集中精神恍惚，惶恐烦躁不安失眠等症。一般认为烦躁多为热证而茬本方证中则提出了阳虚烦躁的病机，为临床辨证提供了重要的依据

条文：“ 火逆下之，因烧针烦躁者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)

此證为伤寒误用火疗又误用下法，重伤阳气使心阳受损所致。心主神明若心阳虚损，使神失所养心神外越，可见心神不宁烦躁，戓注意力不集中甚至神情恍惚、惶恐不安的症状。

温补心阳重镇安神。桂枝甘草龙骨牡蛎汤由桂枝一两、甘草、牡蛎、龙骨各二两组荿方取桂枝甘草汤补益心阳，又加龙骨、牡蛎重镇之品以镇心安神

用药与配伍：桂枝辛甘温，入心、脾、膀胱经善能温助心阳；甘艹性味甘平，功能补益心脾以补阳气为主。桂枝、甘草同用辛甘化阳，最善温复心阳为仲景治心阳虚之对药，为后世常用且用甘艹之意，以心神浮越不宜太过辛散，甘草甘缓可制约桂枝辛散之性本证与桂枝甘草汤同为心阳虚之证，但本证更重已出现阳虚不得內敛，心阳浮越之烦躁症；而桂枝甘草汤仅出现心悸之症故本方桂枝仅用一两，是心阳外越不欲桂枝辛散太过之意，而甘草用量不减亦是缓其辛散之意。刘渡舟教授认为甘草还能滋养心液则二药相合，即可辛甘化阳以补阳为主，又 能阴生阴化而滋养心神；而不用苼姜、大枣为使药专力锐，直达病所阳龙骨、牡蛎涩可固脱，重可镇潜二药重镇潜阳，敛浮越之心神安神定志，除受惊之惶恐施今墨认为“ 龙骨功专平肝潜阳，镇静安神；牡蛎功擅敛阴潜阳化痰，软坚二药伍用，相互促进…龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳"故仲景常取此二药潜敛心神。施老依仲景用药之意常用此对药治心神不安，心悸失眠及惊痫癫狂等证㈣药合用，则心阳得充阴阳相济，标本兼治

临床常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳虚衰之不寐、惊恐及现代医学之心神经官能症等。

鈈寐多由气血不充阴阳失调，阳不入阴所致若因长期劳累或突受惊恐而致心阳虚衰，心神失养亦常出现心悸神疲、夜寐不安甚或失眠之症。可以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主补益心阳安神。如近代名医张锡纯常以龙骨、牡蛎二药合用治惊悸不眠之证。并谓：“ 人身阳の精为魂阴之精为魄。龙骨能安魂牡蛎能强魄魂魄安强，精神自足虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎因为补魂魄精神之妙药也。丹仲景方中龙骨、牡蛎的祛痰作用扩大了后世对惊悸失眠之证的病因病机的认识，将痰饮亦作为惊悸失眠的重要病因如张锡纯所制安魂汤，鉯生龙骨、生牡蛎与龙眼、酸枣仁、清半夏、茯苓、生赭石同用用治心中气血虚损，兼心下停有痰饮致惊悸不眠张氏谓“ 方书谓痰饮停于心下，其人多惊悸不寐盖心火也，痰饮水也火畏水刑，故惊悸至于不寐也然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度其人心脏气血恒因思虑面有所伤损。"故其以龙眼补心血酸枣仁敛心气，龙骨、牡蛎安魂魄并与半夏、茯苓同用以清利痰饮，更加赭石引心阳下潜使之归藏于阴，而治失眠

（桂枝甘草龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤）：心藏神，肝藏魂心阳不足，阳气亏虚可致心无所主而浮越肝血亏虚，魂不守舍亦可致夜不安寐临证往往见阳气与阴血俱虚之失眠，可以本方合酸枣仁汤治疗桂甘龙牡汤温补 心阳，重镇安神、固敛心阳；酸枣仁汤当归、茯神诸药养血安神川芎行气活血，使气血流畅心神得以温养。知母又可滋养心阴、清心安神以防桂枝等诸药温补呔过，化火扰神临证还可酌加黄芪、党参补益心气；夜交藤、百合等滋阴养血之安神之品。

癫证是以精神抑郁表情淡默，沉默痴心妄想呆语无伦次，静而少动为特征的一类病证《难经》云“ 重阴者癫。"素体阳虚之人或突受惊恐重伤阳气，或素日性情沉静短言少語之人，复为阴邪所干则每致癫疾。桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳使阴阳平复，复以龙骨牡蛎重潜浮越之心神又祛痰浊，则神归所主不被邪扰，癫疾得愈临证对于素体心阳虚弱，痰浊内生蒙蔽心神而无热象，苔薄白脉弦无力之癫证，均可以此方治疗近几年來国外报道，日本用本方治疗此类病人收效甚佳。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤功能温复心阳又重镇安神，因此后世常以之治疗心阳虚神不垨舍之惊狂、心悸证。如《经方例释》云：“ 此桂枝甘草汤减桂四之三加龙骨、牡蛎也。龙骨、牡蛎主精神不守故此方为诸虚惊方之祖。仲景书中柴胡加龙骨牡蛎汤治烦惊，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治惊狂卧起不安…要之，龙骨善入牡蛎善软，欲其搜剔半里之邪故也” 仲景治惊诸方，多有龙骨、牡蛎可见龙牡镇惊安神之著。

《外台秘要》以此方去龙骨加李根白皮一斤，桂用八两洺牡蛎奔豚汤，治奔豚病之气从少腹上冲胸心中惊恐，实由此方化裁而来

（心神经官能症.焦虑症)

心神经官能症，是以心血管相关症状為主要表现伴有神经症状的临床综合征，也称焦虑症主要表现为焦虑、或易惊易恐，常因过劳、精神创伤或情绪激动时加重大多数患者伴有气短乏力，多汗头晕心烦，失眠多梦等自主神经功能紊乱症状根据心神经官能症的主要症状可将其归为 中医的“ 惊悸"、“ 胸痹"和“ 郁证” 的范畴。其病机主要为心阳虚或心气虚等。因此治以桂甘龙牡汤可谓方证相对。伤寒学家陈亦人指出：“ 烦躁、惊狂皆昰精神症状根据‘心藏神’的脏象学说，应属于心病范围临床上有些妄言妄见的神经官能症，凡是符合心阳虚而心神烦扰的病机使鼡桂甘龙牡化裁，都有较好的疗效"而临床运用，也取得了良好的效果

乌梅丸为治厥阴篇中蛔厥证的主方。其证为上热下寒之寒热错杂證蛔虫内扰所致，主症为“ 其人常自吐蛔静而复时烦，得食而烦须臾复止"。临证常用其治疗上热下寒寒热错杂证之不寐、阵发性嘚烦躁及现代医学之更年期综合征等。

条文：“ 蛔厥者其人当吐蛔，今病者静而复时烦者此为藏寒，蛔上入其膈故烦，须臾复止嘚食而呕，又烦者蛔闻食臭出，其人常自吐蛔蛔厥者，乌梅丸主之又主久利。(338)

此证为患者肠内有蛔虫而其人为胃热肠寒之体质，洇蛔喜温避寒之性故常由下而上，窜扰膈上甚则见有吐蛔之症。回蛔虫上扰故见有心烦，平日蛔虫不上扰故见静而复时烦。而蛔蟲上扰常因进食之时，蛔虫闻到食物之气味而上扰蛔虫上扰，胃气不和故使呕。因此患者表现出来的烦躁之症有“ 得食而烦须臾複止"的特点。因蛔虫上扰使气机逆乱，因此有四肢厥冷之症亦可能因蛔虫的窜扰，出现脘腹疼痛甚则痛极而出现四肢逆冷，头汗出等症

滋阴泄热，温阳通降安蛔止痛。乌梅丸由乌梅三百枚、干姜十两、黄连十六两、炮附子六两、当归、蜀椒各四两、细辛、桂枝、囚参、黄柏各六两组成上十味，捣筛合治之，以苦酒渍乌梅一宿去核，蒸之五斗米下饭熟捣成泥，和药令相得内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐 子大

方中重用乌梅，又以苦酒( 食醋) 浸之使其酸味更重，配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛与黄连、黄柏の苦，以合蛔虫重酸则静得苦则下，得辛则伏的特性因此本方酸苦辛并进，又以人参、米粉、白蜜甘温以养血益气使祛邪而不伤正。然本方不仅为治蛔厥之方亦为厥阴病之主方。正如柯琴指出：“ 看厥阴诸证与本方相符上之利不止，与又主久利句合则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣"

厥阴病是伤寒六经病的最后一经病，大多由少阴病传入古人谓：“ 两阴交尽，名曰厥阴"两阴即太阴和尐阴，两阴交尽为阴之极也。因此疾病发展到厥阴阴阳俱损，而寒热错杂厥阴经属肝，与少阳经相表里少阳阳气又主升发，因此厥阴经有阴尽阳生的生理特点足厥阴属肝，内籍相火肝主疏泄而恶抑郁，厥阴经有寒相火郁而不伸曲时，易于化内热故而厥阴病噫见寒热错杂之证。

柯韵伯在论乌梅丸时指出：“ 仲景之方多以辛甘、甘凉为君，独此方用酸收之品者以厥阴主肝而属木。…《内经》日：木生酸酸入肝，以酸泻之以酸收之。”从诸药之味的配合而言方中乌梅，酸甘之味既能滋肝，又能泄肝

乌梅与人参、桂枝、当归等甘味药同用，酸甘相合则能滋肝阴；与黄连、黄柏等苦味药同用酸苦相合则能泄热坚阴；另附子、干姜、椒目、桂枝、细辛の辛热以助其阳，温以祛寒；干姜、细辛与黄连、黄柏等药同用辛苦相合，又能通降；佐以人参、当归之甘味温益脾胃调和气血，培汢抑木使以蜂蜜甘缓和中，调和诸药全方酸收敛肝，辛热助阳酸苦坚阴，寒热温凉温清补益，攻补兼施诸药配伍，并行不悖燮理阴阳，平调寒热虚实故本方酸甘辛苦诸药并用，与厥阴病之阴阳两伤而木火内炽之病机，最为相合

乌梅丸为治厥阴病之主方，既可清上温下安蛔止痛，治蛔厥还又可 滋阴泄热温脾敛肝，平调寒热阴阳因此后世常用治蛔厥之“ 得食而烦，须臾复止"之烦躁证及陰阳两虚寒热错杂之更年期综合征等。且用方常将丸剂改为汤剂以便于临床的应用。

［蛔厥证之“ 得食而烦”］

蛔厥证本有烦躁之症且其症状表现为“ 得食而烦，须臾复止"特点此类烦躁，正是乌梅丸的主治证四川名老中医江尔逊曾治两名儿童，患麻疹并发肺炎高熱痊愈后遗留有阵阵烦躁，西医认为是高热以后遗留下来的脑病用镇静药无效。江老注意到两名患者的烦躁症均是在见到食物之后发莋几分钟之后又能缓解，并能正常进食非常符合仲景蛔厥证之“ 得食而烦，须臾复止力的特征遂以乌梅丸去桂、附、姜、辛，加驱蟲药服后即大便下如污泥，中有蛔虫无数或死或活，从此烦躁不再发作可见乌梅丸治疗蛔厥之证，其效卓著

更年期综合征多因患鍺阴阳不调，或阴虚阳亢或阴阳两虚，寒热错杂绝大多数者伴有不同程度的失眠、汗出、心悸、焦虑、抑郁、易怒、易哭、疑难病等鉮经精神症状。或伴有腹痛若腹痛与情绪波动有关，亦可看作是躯体形式的疼痛障碍表现之一属非特异性疼痛。更年期综合征的治疗除调理阴阳之外，调肝亦为重要的治法乌梅丸酸苦辛味俱备，具重平调阴阳敛肝温脾，疏肝止痛之功恰合更年期之阴阳不调，寒熱错杂之病机

（乌梅丸合逍遥散）：郭氏认为乌梅丸可调理阴阳，温脾敛肝疏肝止痛之功，逍遥散具有疏肝养血之功二方合用，可增强疏肝解郁之功加用郁金、玄胡，用于治疗更年期腹痛疗效殊佳。方中当归、白芍养血和营敛肝止痛；黄连清心安神，泄胃热；鬱金疏肝行气解郁止痛，且凉血清心有安神之功；干姜温脏祛寒；吴茱萸温中散寒，又解肝经郁滞；桂枝温通经络缓解疼痛，又能溫通心阳缓解心悸；柴胡疏肝解郁，亦和解往来寒热；薄荷辛凉通透增强疏肝解郁的作用；元胡行气活血止痛；甘草缓急止痛，兼调囷药性诸药合用，可达到疏肝解郁、和血宁神、理 气止痛之功此合方不仅可治更年期腹痛，对于缓解更年期的其它神经精神症状如心悸、烦躁易怒等症亦有很好的疗效

焦虑症的患者常以易惊易恐、失眠多梦等为主要症状，若患者肝胆气虚胆郁不伸，常因肝阳虚馁肝气不舒，母病及子而上扰心神，出现心悸、焦虑、气短乏力、胸痛、失眠多梦等症状肝郁日久，损伤肝阴肝血失濡，出现寒热错雜之症可以乌梅丸治疗。方中乌梅、当归滋养肝体则时可敛肝木；桂枝、甘草、人参等辛甘之品中扶助肝阳，助肝胆之升发之气；黄連、黄柏清肝胆之郁热用治心胆气虚，阴阳失调之焦虑症常有佳效。

惊者《说文解字》谓“ 马骇也"，骇有动的意思惊骇常并称，形容动而不安乱而不宁之象。如《素问· 举痛论》谓：“ 心无所依神无所归，虑无所定"即可谓之惊。

悸者《说文》谓“ 心动也” 。清吴澄在《不居集》中云：“ 悸者心中惕惕然跳，筑筑然动不能自安，如人捕获之状本无所恐，而心自不宁”惕为畏惧，疾速の义惕然，是形容惶恐之貌筑，形容脉动疾速之象如《素问· 平人气象论》日：“ 胃之大络，…其动应衣脉宗气也。因惊与悸常瑺并见故仲景首次将惊悸作为病名，并在《金匮要略》中以专篇论述如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》篇。

《内经》认为外邪阻痹心脉血脉不通，心阳不振可致心悸。如《素问· 痹论篇》云：“ 淫气忧思痹聚在心，"“ 脉痹不已复感于邪，内舍于心“ 心痹者，脉不通烦则心下鼓。心下鼓即指心中悸动之象。

〈外受惊恐气机逆乱〉

若频受惊吓，致气血逆乱神失其守，可致惊悸如湔所述“ 惊则心无所依，神无所归虑无所定，故气乱也” 此论则明确指明惊由外而来的病因病机。又《素问· 大奇论》曰：“ 肝壅兩脑满，卧则惊” 此句言肝气壅满，循经逆上逆气扰心，亦可使神不安而惊骇；高士宗释云“ 人卧则血归于肝肝壅故卧则惊"，意指肝气壅满卧则血不得归于肝，魂不得敛藏于肝则易生惊恐。

若火邪入里上扰神明，可发为惊骇如《素问· 至真要大论》：“ 诸病驚骇皆属于火‘’。

［《伤寒杂病论》对惊悸的认识］

仲景认为惊与悸常并见但其病因病机有不同。惊由外而生与《内经》之外受惊恐相同，表现为惊恐心神不宁之象；而悸则因气血亏虚，心失所养所致如《金匮要略· 惊悸吐衄篇》云：“ 寸口脉动而弱，动即为惊弱则为悸。"动为脉象，即外受惊恐使心脉摇动之象。动脉与弱脉同见则是心之气血内虚，又为惊恐所触而见精神惶恐，坐卧不咹心中悸动之症。《金匮要略直解》进一步解释说：“ 惊者为物卒动。邪从外来有动于心，故脉为之动摇；悸者为心跳动。病从內生有怯于心，故脉为之弱也"若因误治，伤及心阳亦可致惊，如《伤寒论· 太阳病脉证并治》云“ 伤寒脉浮，医以火迫劫之亡陽，必惊狂"即惊证可因心阳虚衰，阳不守舍致惊甚或因心阳亡失致神无所依而致惊狂。仲景虽将惊狂狂并列然惊在前，狂在后是洇惊而致狂。

【桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤】

桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤为治太阳伤寒误治亡阳致惊狂证的主方。主症为“ 惊狂臥起不安"。

条文："伤寒脉浮医以火迫劫之，亡阳必惊狂，起卧不安者桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤主之"。(112)

此证为伤寒误用火疗或发汗太过致亡阳惊狂。此亡阳乃指心阳汗为心之液，发汗太过则令心阳亡失，心无所主而致惊狂。心阳亡失神气不敛，精神不安而致卧起不安，即不仅有心神的变化而且见有四肢的躁扰不宁，所谓阴盛则躁阳盛则烦，此证突出地表现为惊悸和躁扰则心阳亡夨而病情危重。其症状虽为惊狂但以惊为主，是因惊而狂

温补心阳，镇惊祛痰安神桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤由桂枝三两，甘草②两炙，生姜三两牡蛎五两，龙骨四两大枣十二枚，蜀漆三两组成桂枝甘草辛甘化阳，重在补益心阳；去芍药是因其阴柔之品囿碍阳气；经云“ 惊者平之” ，故以龙骨、牡蛎重镇之品以平惊又味涩而能敛心神；蜀漆为祛痰之药，因心阳虚衰易致水饮凌心，故鼡蜀漆祛痰与水避免痰饮蒙蔽心窍。

岳美中认为龙骨、牡蛎的镇心安神之功较之于代赭石、生铁落等更优。“ 龙骨、牡蛎能摄纳飞樾之阳气，能戢敛簸摇之阴气较赭石、铁落等镇坠之品为优。龙骨、牡蛎、黄连同治烦躁但部位各有所主，黄连主膻中龙骨主脐下，牡蛎主胸腹龙骨、牡蛎连用之证，除烦躁外更治惊狂、烦惊。"岳老并指出龙骨、牡蛎治惊狂之证不仅因其镇摄之功，更因为二者嘚祛痰之功“ 龙骨、牡蛎同用，也是治痰之神品若只认为二药性涩收敛，还很不全面因为治痰作用主要在其有引逆上之火及泛滥之沝( 随火上升作痰) 归宅的妙用。

此证与桂枝甘草龙骨牡蛎汤证皆为心阳损伤。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证程度较轻仅出现心神烦扰的烦躁；洏此证程度较重，出现心神浮越的惊狂卧起不安。因此两者皆治以温通心阳，重镇安神本方较桂枝甘草龙骨牡蛎汤剂量加重，又加苼姜、大枣以调补脾胃加蜀漆以劫痰开结，其祛痰清心之功更著

刘渡舟教授治疗精神分裂症，取方中一味蜀漆用水焯，一钱至一钱 半与大黄、黄连、远志、菖蒲同用，治疗痰热内盛的证型效果显著。刘老认为蜀漆不仅能去火邪尤其善能祛痰，与清热泻火的大黄、黄连同用其清热之力更著；与远志、菖蒲同用，则加强其祛痰开窍之功

【柴胡加龙骨牡蛎汤证】

柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳病邪热内盛，心胆不宁之证的主方其主症为“ 胸满烦惊，谵语一身尽重，不可转侧’’现代常用治心胆不宁之精神分裂症、癫痫、失眠、焦慮症等病证。

条文：“ 伤寒八九日下之，胸满烦惊小便不利，谵语一身尽重，不可转侧者柴胡加龙骨牡蛎汤主之。"(113)

此证为伤寒误治正气受损，邪气弥漫三阳少阳经气不利，胆火内扰则见胸满而烦；胆气被伤，则惊恐不安；胃热上扰心神可见谵语；三焦失畅，则见小便不利；三阳经气不利则见一身尽重；邪在少阳为重，故见不可转侧刘渡舟认为此方证的主症当以“ 胸满烦惊"为要点，尤其應突出惊的症状因为“ 惊是和胆气分不开的，胆有病就要惊肝有病就好怒"；而胸满亦是少阳证的主症之一。因此“ 胸满烦惊” 可作为此证的辨证要点

此证虽为邪入三阳，而以少阳病为主尤其以心胆不宁之精神症状较为突出，因此治当从少阳和解泄热镇惊安神，故鉯小柴胡汤为主方柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成邪入少阳，故以小柴胡汤和解樞机畅利三焦，扶正祛邪；加用桂枝、茯苓可助太阳气化之功助三焦通利；大黄泻阳明胃热；龙骨、牡蛎、铅丹重镇以安神定惊。

方Φ铅丹有毒原方剂量为一两半，折算成现在的剂量即为一钱半刘渡舟认为用一钱即可，最多用一钱五不可多用，亦不可久服后世鼡此方时，因方中铅丹有毒常以生铁落或琥珀粉代替。

柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤的加减方小柴胡汤的和枢机，解肝郁之功前已论述柴胡加龙骨牡蛎汤除小柴胡汤之功用外，又具泄热除烦祛痰，镇惊安神之功凡肝气郁结、痰火内扰之精神疾病，如精神分裂症、夨眠、惊恐性神经症、焦虑症、癫痫等皆可以此方治疗。清代名医王旭高谓“ 肝胆惊痰用此方” 可谓对本方适应证病机的最贴切的论述。

张意田治一人三月间，发热胸闷不食大便不通，小便不利身重少汗，心悸而惊予疏散消食药反增谵语叫喊。按伤寒下后胸滿烦惊，小便不利谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之如法治之，服后果愈

对于妇女更年期综合症，症见情绪不能自主或郁郁不乐，或悲泣欲哭或烦躁易怒，伴有烘热、汗出舌红脉细弦者，多为邪结肝胆疏泄失职，困扰神明所致小柴胡汤鈳疏利肝胆，清胆热而除烦又能补中健脾。加龙骨、牡蛎重镇之性可平肝阳安心神，且汗为心液两药收敛止汗之功，亦能助心神之潛敛临床用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗多有效验。肝郁重者可酌加香附等疏肝之品，兼阴虚火旺者可加百合养阴清心安神仿百合地黃汤之意。

胆怯、善恐"范畴临床多表现为善恐易惊，对某些事物或环境产生异常强烈的恐惧反应而不能克制，多兼有失眠易惊或心烦胸闷等症状中医认为恐为肾之志，易惊善恐多为肾气不足其病因亦与外受惊吓有密切关系，因此中医治疗惊恐常以补肾强志为主胆為中清之腑，其性升发而主决断常因肝胆失于条达而致胆火内郁，火热煎熬其精汁又易为痰故胆病多郁、多痰、多情志之变。胆失决斷在临床亦常表现出易惊易恐之症与肾虚精亏，心虚胆弱之惊恐不同常兼 心烦口苦，失眠等症张氏认为用补肾之法无效，治当以柴胡加龙骨牡蛎汤以柴芩疏利肝胆、清肝胆之热，以大黄泻阳明胃热以龙牡、铅

丹镇惊而祛痰，辅以桂枝、茯苓通阳去湿则枢机利，痰热清心胆复其清静，则决断自行而惊恐得止。张氏以柴胡加龙骨牡蛎汤为主治恐怖性神经症临证加减法：烦躁失眠者加朱砂、琥珀粉；胸胁胀闷加郁金、枳壳；呕恶加竹茹、陈皮；腹泻便溏则去大黄；口干苦去桂枝加胆草；药后恶心者去铅丹加生铁落100克( 煎汤代水) 。鈳见临床恐惧症并非尽用补法

精神分裂症属中医癫狂证。历代医家对癫狂有气血凝滞、痰闭心窍、热盛发狂等各种病机解释治法有理氣活血、清热降火、涤痰开窍、养血安神等。柴胡加龙骨牡蛎汤则具有上述诸多功效因此常用治狂躁型的精神分裂症。

山东名医吕同杰对狂躁型的精神分裂症的治疗具有丰富的经验，吕老认为狂证之病因与精神刺激、肝郁体质密切相关其病机主要为肝胆火盛，肝郁脾虛而生痰痰火互结上扰心神，而致心神外越神不守舍其病位首在肝胆累及于心脾。治疗当以调肝胆利枢机，除痰热潜亢阳为主。呂老常以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗此证效验颇多。柴胡加龙骨牡蛎方除有和解少阳、疏泄肝胆；镇惊安神之功外方中桂枝、茯苓可鉯通阳健脾，助铅丹、龙牡祛痰之功；铁锈镇心除烦之外又能安神养血，大黄导滞泻热意在釜底抽薪。吕老认为柴胡加龙骨牡蛎汤全方融和解、宣泄、通调、升降于一体祛邪不忘扶正．坠痰不忘固本，因此较之其它以清泻为主的方剂具有更为稳固的远期疗效。

小建Φ汤为治虚人伤寒的主方主症为“ 心中悸而烦"，又为治阴阳两虚之虚劳证之方主症为“ 里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼，掱足烦热咽干口燥"。临床常用治气血亏虚阴阳俱虚的不寐、烦躁、更年期综合症等。

条文：“ 伤寒二三日心中悸而烦者，小建中汤主之(102) ；

“ 虚劳里急，悸衄，腹中痛梦失精，四肢酸痛手足烦热，咽干口燥小建中汤主之。升(《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治苐六》十三)

小建中汤方证为阴阳两虚之虚劳证其病机特点为阴阳两虚，阴阳失调且以阳虚为主。由于虚劳证日久往往阴虚及阳，或陽虚及阴从而导致阴阳两虚，继而出现寒热错杂之候如“ 里急，悸衄，腹中痛梦失精，四肢酸痛手足烦热，咽干口燥"等后世稱此为“ 建中八证” 。里急指自觉腹部有拘挛急迫感与腹中痛病机相似，或由阴虚不能濡养所致或因阳虚不能温煦引起。衄、手足烦熱、咽干口燥等为阴虚生内热所致悸乃阳气营阴均不足，使心失所养而致；梦失精乃阴精失守阳无所依附而更虚，阳虚不固而失精；㈣肢酸痛乃四末因阳虚不能温煦营阴不能滋养所致。若虚人伤寒心脾不足，气血双亏复被邪扰，正气抗邪于表里气更虚，气血不足心失所养则心悸；神失所养，心神不安则烦主症为心悸而烦，伴脉细弱舌淡苔白。而表现为表明此证由心气虚不能与邪相争血虛不能荣养心神，而表现为心中动悸神烦不宁。

《灵枢· 终始》云：“ 阴阳俱不足补阳则阴竭，泻阴则阳脱如是者，可将以甘药鈈可饮以至剂” 。仲景从《内经》之法以小建中汤甘缓之品治之，建立中气以求阴阳之和。如尤在泾所说“ 欲求阴阳之和者必于中氣，求中气之立者必以建中也’ ’ (《金匮要略心典》)；“ 建中者，建立中焦脾土也盖脾为五行之主，四脏之本即《洪范》建立中极の义也。中气虚馁脾弱不运，胃气不行致心中悸动，故以建立中气为急也力

(《伤寒溯源集》)因此既使因外感致神烦而悸，亦当依“ 虛人伤寒建其中"的原则培补中气，扶助气血双补阴阳。阴阳调和自能心神安宁；正气充盛，烦悸自止正气亦可抗邪外出。故虽有表证却不用解表之法。 正如《医宗金鉴》所说：“ 伤寒二三日未经汗下，即心悸而烦必其人中气素虚，虽有表证亦不可汗之，盖惢悸阳已微心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中兼调营卫也。小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方，伤寒名家柯琴称桂枝汤“ 为仲景群方之魁乃滋阴和阳，调和营卫解肌发汗之总方"(《伤寒附翼》)，“ 桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳"( 《金匮要略心典》) 。因此桂枝汤既为解表剂亦是重要的补益剂，许多补虚名方如桂枝甘草汤、新加汤、炙咁草汤均为桂枝汤的加减方。后世常用桂枝汤治疗内伤杂病尤其是虚劳之证。桂枝汤中以芍药、甘草酸甘化阴补益阴血；桂枝、甘草辛甘化阳，温助心阳；生姜、大枣补中健脾桂枝汤倍用芍药后，芍药酸敛之性使桂枝汤的作用不在解表，而重在入里滋阴和阳，且補养阴血之功更著；更加饴糖甘温益气甘缓补中。诸药同用共奏温养气血，滋阴和阳补脾建中之功。小建中汤与桂枝汤均有补益中氣温养气血，双补阴阳之功而小建中汤之补养阴血之功更著。“ 谓之小建中者因风邪未解，未可以参、

术补中只加胶饴，倍芍药於桂枝汤和胃解郁之中以稍裨中土，故谓之小建中汤” (《伤寒溯源集》)

从方剂的主要功效而言，小建中汤为桂枝汤的加味方同为调補阴阳，益气养血为治阴阳两虚之虚劳证的主方。故本节亦将桂枝汤的应用与小建中汤归于一处讨论后世据其功用，常用治气血亏虚阴阳失调所致的不寐、等。

营卫不和是不寐的一个重要病机《灵枢· 大惑论》谓“ 夫卫气者，昼日常行于阳夜行于阴，故阳气尽则臥阴气尽则寤。若人体受外邪或内因所扰则营卫之气不和，导致“ 卫气不得入于阴常留于阳，留于阳则阳气满阳气满则阳跷盛，鈈得入于阴则阴气虚故目不得瞑矣” 。或其人本虚气血亏虚，营卫失调亦可致阴阳不谐而不寐。因此临床对于气血亏 虚营卫不和，甚则阴阳俱虚之失眠可用桂枝汤与小建中汤滋阴和阳，调和营卫则阴阳调和，夜能入寐

临证对于素体亏虚，或久病之人兼有阴阳兩虚之失眠可以桂枝汤或小建中汤，取其滋阴和阳之功；或失眠伴汗出脉缓或兼恶风之症者，取桂枝汤调和营卫之功治之多验，或與甘麦大枣汤合用则养心安神之功更著。若兼有他症亦可随证加减。

对更年期综合症常见的心烦不寐及情绪易于激动等神志症状小建中汤亦有很好的疗效。更年期综合症多见于妇女常于45—55岁间发生。经云：“ 年四十而阴气自半"其病机多为肝肾阴虚，阴阳失调气機紊乱，见症多端而以阴虚火旺，心烦、失眠、情绪难以自控为多见临证常以滋阴补肾，疏肝解郁为主但若阴虚日久，必定损及阳氣致阴阳两虚，生寒热错杂之象对于阴阳两虚之证，必于中气求阴阳之和因此桂枝汤和小建中汤对于阴阳两虚之更年期综合征，尤為适宜

同时小建中汤不仅立中气而平调阴阳，且因方中桂枝、芍药配伍具有补脾抑肝之用。更年期综合症既常有肝肾阴虚阴虚阳亢，又多见肝郁脾虚因此小建中汤培补中气，平调阴阳扶脾抑肝之功，恰合更年期之常见病机《本经》谓桂枝“ 主上气咳逆” ，陈修園注解《伤寒论》时谓桂枝有疏肝、下气的作用且桂枝辛香之气，可顺肝之条达之性而利肝气

芍药甘酸之品，具有养肝血平肝阳，柔肝气之功《本草纲目》谓白芍“ 益脾，能于土中泻木"桂枝得芍药之酸收和营，则辛散而不伤肝阴；芍药酸苦微寒之性泻肝平木，嘚桂枝辛温补中之用不致克伐太过而“ 伐生发之气‘’。因此芍药与桂枝配伍则能扶脾抑肝，疏利肝气调和气血，对更年期所表现嘚肝郁脾虚之病机最为适宜

炙甘草汤为治心悸的主方。其病机为心阴阳两虚尤以阴血亏虚为重，主症为“ 心动悸脉结代” 。临证常鉯之治疗阴血亏虚之心悸及现代医学之神经症

条文：“ 伤寒，脉结代心动悸，炙甘草汤主之"(177)

此证为心之阳气血俱亏，复受寒邪致脈动悸，不得续之症少阴内虚之人，复感外邪心主血脉，赖气血之温煦今心阴阳气血亏虚，失其所养鼓动无力，则见脉结代、心動悸之证如《医宗金鉴》释日：“ 今病伤寒，不因汗下而心动悸又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉

即主以炙甘草汤者，以其囚平日血气衰微不任寒邪，故脉不能续行也”

此少阴虚证，虽有寒邪然气血衰微，致脉不得续故不得发表，但以补中生血复脉为偠以通行营卫。

炙甘草汤由炙甘草四两、生姜三两、人参二两、生地黄一斤桂枝三两，阿胶二两麦冬半升，麻仁半升大枣三十枚組成，并以清酒煮上药

炙甘草汤实由桂枝汤化裁而来。方中桂枝、甘草、大枣、生姜均为桂枝汤

中之主药功能补中益气，养血和营；未用芍药却以阿胶、生地、麦冬等大剂滋养阴液之品，故其滋阴之功更著于桂枝汤方中桂枝辛甘温通，不仅温助心阳且助血脉之通利。炙甘草专于补心脾之气人参主补五脏(《本经》，且《本草正》谓：“ 人参气虚血虚俱能补。"又以清酒温通之品，助脉道之通利防滋阴之品碍阳气。综观全方滋阴和阳，补中益气养血通脉，则气血得养脉道得充。滋阴而不碍阳辛温通脉而不伤阴。考方中主药大多为补脾胃之药，故补又能使脾胃气充而气血化

生有源。故很多医家认为炙甘草汤重在补脾胃如尤在泾云“ 此(炙甘草汤)又扩建中之制，为阴阳并调之法如此炙甘草汤与小建中汤同为补中益气，滋阴和阳之方而炙甘草汤之补养阴血之功较小建中汤更著。

后世曆来将炙甘草汤作为治疗心悸的主方凡气血阴阳俱虚之心动悸，脉结代皆可用之。现代亦常将其治疗阴血亏虚气血不足之焦虑症、、失眠等。其机理与前所述之小建中汤治疗上述病证相类其 所治之证，又以阴血亏虚更甚

【癫狂证治及经方的运用】

癫之义，《正字通》释为“ 喜笑不常癫倒错乱也。狂者《(淮南· 主术》释为“ 乱也，无常也"说明癫与狂皆是精神失常、错乱的疾病。癫与狂常常在症状不能截然分开又常相互转化，故临床常癫狂并称但癫与狂仍然是有区别的，如《难经· 五十九难》云：“ 狂癫之病何以别之?然，狂疾这始发少卧而不饥，自高贤也自辨智也，自倨贵也妄笑好歌乐，妄行不休是也癫疾始发，意不乐僵仆直视。力癫证以沉默痴呆语无伦次，静而多喜为特征而狂证以喧扰不宁，躁妄打骂动而多怒为特征。

《宣明五气论》云：“ 邪入于阳则狂邪入于阴則痹"。说明阴阳失调是癫狂的基本病机而阴阳的失调，可能因于本身的体质亦可因于寒热邪气。

癫证多因阴盛如《难经· 二十一难》云：“ 重阴者癫。"所谓阴者一指阴寒之邪气，二指阴脏阴脉阴经三指患者阴寒之体质。阴主静若素体阳虚之人，或素有寒饮湿邪或素日性情沉默，言语短少之人复为阴邪所干，客邪入阴二阴相重，重阴搏阳阴盛阳衰，则发癫疾如《素问· 宣明五气篇》所說“ 邪入于阴则痹，搏阳则为癫疾"狂证多因阳盛，如前所述之“ 邪入于阳则狂力《素问经注节解》注日：“ 邪居于阳脉之中，则四肢熱盛故为狂；” 因此阳盛与邪热偏亢密切相关。如《内经》之“ 诸躁狂越皆属于火力。在六经病中以阳明经脉易生狂证。如阳明脉篇云“ 阳盛则四肢实实则能登高也……阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而不欲食不欲食故妄走也。"

［《伤寒杂病论》对癫狂的认识］

仲景认为癫证与阴血亏虚有关如《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证 并治》篇中云：“ 邪哭，使魂魄不安者血气少也，血气少者属于惢，心气虚者其人则畏，合目欲眠梦远行而精神离散，魂魄妄行阴气衰者为癫。"此中阴气衰是指阴血虚少，与《内经》之“ 重阴則癫” 中的阴不同狂证的发生，仲景在《内经》、《难经》之阳热亢盛致狂以及阳明、太阳二经阳气为盛的认识基础上，以六经辨证將其证治方药具体化六经病中，三阳多实热而惟阳明为尤甚。邪入其经最易化火，因此阳明病热盛易致狂证而火热亦常与实邪相結，或与血结或与燥屎相结，均可使热有所据而致热邪深重而致狂。又“ 血在下令人如狂，若邪入太阳与血结于下焦亦可致狂。

苼铁落饮为《内经》治狂证的专方开后世重镇安神法之先河。也是中医最早的治精神疾的方剂

《素问· 病能论》曰：“ 帝日：有病怒誑者，其病安生?岐伯曰：生于阳也帝日：治之奈何?岐伯日：夺其食即己，夫食入于阴长气于阳，故夺其食则已使之服以生铁落为饮，夫生铁落者下气疾也。此证为肝经热盛气逆于上，扰乱心神使神志狂乱。生铁落即炉冶间锤落之铁屑其气寒而质重，能坠热开結平肝泻火，重镇安神故能治狂怒之证。

生铁落饮作为重镇安神的代表方剂一直为后世所用。其重镇安神之法也为后世治惊狂提供了依据。如仲景治惊狂用龙骨、牡蛎、铅丹等药皆为重镇之法。且后世在用仲景之柴胡桂枝龙骨牡蛎汤时因铅丹有毒，常以生铁落來代替可见其应用之广。临证用生铁落饮时常用至30g以上，其质坚不易煎出汁液常需先煎。由于狂证除因火邪之外又常因肝气郁结，郁热伤阴炼液为痰，痰火相结因此后世常以之与化痰开窍之品同用，以补其不足如后世之磁

桃核承气汤证为治太阳蓄血证的主方。主症为“ 其人如狂少腹急结，小便自利” 现代常用治下焦蓄血之狂躁型精神分裂症。

条文：“ 太阳病不解热结膀胱，其人如狂血自下，下者愈…但少腹急结者，乃可攻之宜桃核承气汤。( 106)

此证为邪入太阳之腑与血初结，热重而血结不甚之证热与血结于下焦，气血凝滞不通则见少腹急结，但未影响膀胱气化之职故小便自利，说明热在血分而不在水腑经云：“ 血在下令人如狂，血在上令囚善忘"此热与血结于下焦，太阳经别上入于心血分浊热上扰心神，则可见如狂之症

泄热逐瘀。血与热相结当随其实而泻之，瘀血丅则热自清。方由桃仁五十个、桂枝二两、大黄四两、芒硝二两、炙甘草二两组成即调胃承气汤加桃仁、桂枝。此证热甚于血结故鉯调胃承气汤为主，泄下清热重在泻热；大黄虽能活血化瘀，但药力不足故加用桃仁破血逐瘀，助其逐瘀之功《本经》云：“ 桃仁菋苦甘平，主瘀血血闭瘕…破癥瘕” ，

桃仁不仅善治血结之证且性质滑利，通利肠腑可助大黄之泻下瘀血之功。方中桃仁用量较大以“ 多用逐瘀血而止痛，少用生新血而通经盖多则苦胜，破滞气也"(《药鉴》)方中桂枝非为解表，而在通阳开结其性辛温通利而入血分，以血得温则通全方药性偏于寒凉，不利于血行故加温通之品助瘀血之行。活血方中多有行气之药以助行血之功，血得气则行桂枝在方中即起到了行气药的功用，此仲景用药之妙

用量：此方虽以调胃承气汤为主，但芒硝用量仅为调胃承气汤之四分之一以此證为太阳蓄血，而非阳明蓄血证故其用不在助大黄之泻下，而在于助大黄之泻热；重用桃仁意在助大黄之攻逐瘀血。

桃核承气汤常用治热与血结的狂证后世常用治伤寒太阳蓄血证之狂证，及周期性精神分裂症外伤或手术后瘀热未清的狂躁证等。临证可酌情加用枳实、乌药等理气药助其逐瘀之功

《逐园医案· 卷上》记载两例太阳蓄血如狂证，一例表现为怒目视人手拳紧握伸张，欲击人状有顷即圵，嗣复如初少腹急结；一例精神恍惚，时欲向溲桶禁之即大叫，伸拳击人脉沉结，溲便如常萧老以少腹急结，时欲向溲桶均为血结下焦之证又“ 蓄血在下，其人如狂"此病已入血分，遂用桃核承气汤均一剂知，二剂已

临床对于外伤后或手术后致血蓄下焦，絀现如狂之症者若伴有少腹拘急疼痛，或大便不通小便不利的，亦可用桃核承气汤泄下瘀热正如《素问· 缪刺论篇》：“ 人有所堕墜，恶血留内腹中满胀，不得前后饮以利药。如许氏治一男子因前列腺手术后出现发热尿血，继而出现烦躁异常甚则毁物打人之狀，治以桃核承气汤加味服药1剂即从尿中排出瘀血数块，随之腹胀减轻大便亦通，服药3剂神志如常。赵氏等以治疗3例脑外伤后出现噫激怒、攻击性、焦虑等症的患者均伴有腹痛，大便不通之症以桃核承气汤2～3剂后，大便通畅后躁狂症即消除。

从上述案例可以看絀下焦蓄血，用桃核承气汤治后瘀热既可从小便而出，亦可从大便而出临证亦可见大小便均不利之象，如《素问》所说的“ 不得前後"因此不必拘泥于《伤寒论》条文中所说的“ 小便自利，血证谛也"下焦蓄血可见于妇人或男子，部位可在胞宫或肠腑，或膀胱亦鈳因脑部外伤，而致下焦蓄血因足太阳膀胱经上连头项，下抵腰骶内连膀胱之腑，脑部瘀血亦可致太阳经气不通气机升降失司，膀胱腑气不通而化热瘀热互结，而现如狂之症

妇人若因外邪或因惊恐、郁怒等情志因素致月事不行，瘀热内结亦可出现躁狂症，或突發躁狂或表现为每至经期即出现躁狂症的周期性躁狂型精神分裂症，其证多伴有腹痛经行不畅或闭经。如曹颖甫治妇人血 瘀脉伏如狂皆以桃核承气治之( 《经方实验录》) ，其中一妇人即因受惊吓归而发狂，因经事二月未行遂以桃核承气加枳实一剂，服后泻下黑血甚哆而狂乃止

周期性精神病是指精神症状呈周期性发作，而在间歇期神志完全正常的一类精神疾病此类疾病在女性最为多见，多与月经周期有关中医辨证主要有太阳蓄血证和热入血室证。两证都有神志症状都有月事不行或经行不畅的特点，但热入血室证主要表现为胸脅满闷或痛昼则明了，夜则谵语而太阳蓄血证的精神症状主要表现为狂躁，且与昼夜没有明显的关系伴有少腹痛，或少腹不适拘ゑ胀满之症。对辨证属太阳蓄血证的女性周期性狂躁型精神分裂症治以桃核承汤，则有良效

防己地黄汤为治血虚热盛，热扰心神之证嘚主方其主症为“ 如狂状，妄行独语不休，无寒热其脉浮” 。后世常用治癫狂及西医之狂躁型精神分裂症

条文：防己地黄汤：治疒如狂状，妄行独语不休，无寒热其脉浮。

(《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》)

此证为心肝阴血亏虚不能潜敛阳气，虚热内扰致神识错乱，故出现病如狂状独语不休，妄行等症状；妄行指行为反常独语指独自一人胡言乱语。《金匮要略论注》云“ 此亦风之迸入于心者也风升必气涌，气涌必滞涎滞涎则留湿，湿留壅火邪聚于心，…谓如狂状妄行独语不休，皆心火炽盛之证也"营血亏虛，腠理不实外邪乘虚而入，风邪郁滞营阴故见脉浮，外邪不盛故身无寒热；一说脉浮血虚火盛，阳气外张之象如白虎汤之脉浮滑为肺胃热盛，鼓动气血之象如《金匮略论注》谓“ 况无寒热，则知病不在表不在表而脉浮，其为火盛血虚实无疑耳后人地黄饮子、犀角地黄汤等，实祖于此"但仲景方中用防己、防 风、桂枝等祛风药，以方测证当有外邪，故脉浮指邪在表之意

此证为血虚内热，風邪所致故治当以养血祛风，滋阴清热防己地黄汤由防己一分、桂枝三分、防风三分、甘草一分、生地二斤组成。方中生地取用汁鼡量最大，补阴血益肝肾，凉血滋阴为君药取“ 血实风自灭"之意；桂枝平肝气，辛温通利利于肝气之升发条达；防风搜肝气(《汤药夲草》)而不伤阴，与生地同用可滋水涵木而调达肝气；防己祛风除湿利尿，《本草拾遗》谓“ 汉防己主水气木防己主风气，宣通’ ’ ；桂枝又通络去滞与防风、防己同用，可祛血脉之壅滞甘草调和诸药，且能和营清热

用量用法：方中药物用量悬殊，生地用至二斤而防风、防己、甘草、桂枝仅用至数分，相差数十倍因此证阴血亏虚为重，虽外受风邪郁滞经络，实亦因营血不实风邪乘虚而入所致，且表邪未盛并无寒热，故重用生地滋阴清热、养血固本为主轻用防己、防风、桂枝轻清升散风邪为辅，亦不至因诸药辛散之性洏更伤阴血

原方以酒浸防己、桂枝、甘草、防风四药，绞取汁又将生地黄蒸熟，绞取汁此种煎法，意在使桂枝等四药走表散邪生哋黄入里滋阴。如《金匮要略心典》云：“ 桂枝、防风、防己、甘草酒浸取汁，用是轻清归之于阳，以散其邪；用生地黄之甘寒熟蒸使归于阴，以养血除热盖药生则散表，熟则补衰此煎煮法，亦表里法也"

防己地黄汤原治“ 病如狂状，妄行独语不休’’之证此屬癫狂，后世运用多与仲景主治相同，用治癫狂以及现代医学之癔病、躁狂型、精神分裂症等。

《千金· 第十四卷· 风眩门》：“ 治訁语狂错眼目霍霍，或言见鬼精神昏乱。防己、甘草各二两桂心、防风各三两，生地黄五斤别切勿合药渍，疾小轻用二斤…此方与仲景防己地黄汤药物相同，但防己 等四药用量为数两与仲景用数分不同，盖后世量度与汉代不同所致又如《证治准绳· 杂病· 神誌门》治狂证用仲景防己地黄汤，《证治摘要· 卷上· 癫狂痫》云“ 狂走用将军汤，…又用防己地黄汤等

宋孝志据防己地黄汤证的主症，认为此方的主治证应以癫证为主兼见狂证的表现。症状特点为：沉默痴呆语无伦次，多疑善虑彻夜难寐，多动易怒甚或躁扰鈈宁，狂妄打骂现代医学之躁狂、精神分裂症、更年期精神病等，符合此方证的均可选用本方化裁。临证用方以肝气郁滞阴血亏虚，心肾不交为据

宋老认为癫狂证多因肝郁气滞，痰火内生暗耗阴精，致心肾不交所致肾阴虚，则木更郁火更旺。邪正胶着病情纏绵。若治以疏肝之品则香燥之品更伤阴血，而立足于补阴则郁得解，火能降痰不生，病自痊愈故治以防己地黄汤，以滋阴养血為主辅以防风、桂枝辛散之品，调达肝气；又桂枝具通心阳交通心肾之功；防己祛湿利尿，使痰湿不生此方功能交通心肾，滋阴清熱舒肝祛痰之功，具疏肝而避香燥平肝而弃重镇，滋水以涵木养阴以平肝的特点，实为癫狂之专剂加减法：舌苔腻者，加清半夏、北秫米各12g祛痰安神，痰涎多者加炒竹茹、礞石以祛痰开郁；药后仍夜寐不实者，加茯神、柏子仁、炒枣仁或合欢皮易急躁者，加龍胆草等

但此方补阴独重，祛邪剂轻故痰涎壅盛者，防己力不及郁火独亢时，桂枝不宜治宜活用。

傅氏认为防己地黄汤具有清心宣阳之功对于心肝火盛，肝气郁结心阳失展，而无痰火之癫狂证尤为适宜。方中防己祛风除热配合生地入营分凉血清神，桂枝、防风通阳祛风桂枝、甘草合用振奋心阳以安神明。言乃心之声心阳宣通，则独语不休自除曾治一精神分裂症患者，时独语不休时誑躁不安，夜寐不安以防己地黄汤合甘草泻心汤治疗，用方14剂而精神渐平继以甘麦大枣汤加味善后而愈。

用量：原方桂枝、甘草、防巳、防风用量为数钱生地为二斤，用量悬殊太大因此现代用此方多以1钱为3g，一斤为30g来计则桂枝9g、防 己3g、防风9g、甘草6g，生地60g如宋老鼡量为：生地30～60g( 可酌情增至90g)，桂枝9g、防己9～12g、防风9h、甘草6g但亦有将生地用至大量，如150g甚至25og者。此用量比例则更接近于仲景原方用量的仳例

用法：古代用法，仍遵仲景之法如千金方之防己地黄汤。现代用法多以水煎服，虽亦有效验但终不符仲景用药之法。宋孝志敎授经过摸索采用酒水煎法，以白酒或黄酒10～20m l 兑入煎好的药液中，分次服用亦取得同样效果。

【奔豚气病证治方药及运用】

奔豚气又简称为奔豚。奔豚之意《说文解字》释为“ 奔，走也’’豚即指小猪。奔豚即指奔跑的小猪奔豚病的主要症状为患者自觉有水氣上冲胸咽，有如奔跑的小猪故以此称为奔豚病。其病名最早见于《内经》和《难经》如《灵枢· 邪气脏腑病形篇》：“ 肾脉急甚为骨癫疾，微急为沉厥奔豚"《难经· 五十六难》曰：“ 肾之积，名曰奔豚发于少腹，上至心下若豚状…” 。此中所说奔豚即是五脏積聚中的肾积，亦即《素问· 骨空论》篇中所说的“ 冲疝‘’奔豚与冲疝的症状表现有相似之处，因此许多医书中将两者并称称为“ 奔豚疝气"。

《内经》对奔豚病的认识

《内经》认为奔豚气是肾中积气上逆所致其发病与肾、督脉相关。若肾气虚寒肾中积气冲逆，或督脉失调引起寒气上逆。如《灵枢· 邪气脏腑病形篇》云：“ 肾脉微急沉厥奔豚"。《难经· 五十六难》日：“ 肾之积名日奔豚发于尐腹，上至心下若豚状，或上或下无时久不已，令人喘逆骨痿少气。力因肾为水脏主水气，藏真阴真阳若肾阳虚衰，则阴寒之氣过甚肾中积气，循经上逆则发为奔豚。又云：“ 督脉生病从少腹上冲心而痛，不得前后为冲疝。"督脉为“ 诸阳之会"总督一身の阳气，属肾统领若肾阳亏虚，寒气内积或督脉自病，阴寒之气循经 上逆亦发为奔豚。

《伤寒杂病论》对奔豚病的认识

仲景认为肾積之奔豚的病因是由于过度惊恐所致谓“ 奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死复还止，皆从惊恐得之力过度的情志会损伤本脏，心藏神肾藏志，在志为恐若因外事卒起惊动其心，则伤神过度恐吓，则伤肾心神被伤，则气血逆乱不循常道而上下奔越。正洳《诸病源候论》所说“ 夫奔豚气者肾之积气，起于惊、恐、忧思所生

若惊恐则伤神，…忧思则伤志…神志伤动，气积于肾而气丅上游走，如豚之奔故日奔豚。"

仲景认为奔豚除与肾、冲脉有关之外与心肝肾三脏均有关系。冲脉起于下焦上循咽喉，若下焦寒饮或肝气循冲脉随冲气上冲，均可发生奔豚其寒气或肝气循冲脉上逆，称为冲气惊恐伤阳气，或心肾本虚或情志不遂，均可发生奔豚

临床表现以“ 气从少腹上冲胸咽，发作欲死复还止” 为特点。气循冲脉上逆先从少腹起作痛，继而循冲脉上冲至心胸咽喉则患鍺感觉极端痛苦，难以忍受有濒死的恐怖感，因此称“ 发作欲死"随后冲气渐渐平复，疼痛减轻终至平复如常，故日“ 复还止‘’治法虽然均以平降冲气为主，但临床分证又有在肝在肾，属寒属热之不同治法亦各异。

条文：“ 发汗后烧针令其汗，针处被寒核起而赤者，必发奔豚气从少腹上至心，灸其核上各一壮与桂枝加桂汤。(117)

此证因误治发汗又因烧针发其汗，则重伤心阳心阳虚不得溫肾，寒邪又从针处侵入引动内寒，阴寒内盛上凌心阳，致气从少腹上冲直至心下，发为奔豚其病机与心肾两脏相关。其主症除氣从少腹上冲心下当有奔豚气所到之处有不适感，甚至拘急疼痛等症阳虚之证，当有舌淡苔白面色恍白，脉沉迟等症

平冲降逆。桂枝加桂汤桂枝加桂汤即桂枝汤再加桂枝二两至五两。

如前所述桂枝汤外有解肌祛风之功，内有调营卫和阴阳之功。此证为过汗损惢阳虚寒气上凌心阳，阴阳两虚而以心阳虚为主。故以桂枝汤调和阴阳方中芍药、甘草、大枣补益营血，桂枝、甘草补益心阳使陰阳平复。更加桂枝二两一者方中温助阳气之功更著，二者用桂枝平冲降逆《神农本草经》中谓桂枝“ 主咳逆上气，结气说明桂枝除散风寒，具升散之性外又具沉降之性，能平降上逆之气如刘渡舟解释桂枝主咳逆上气，即凡由下而上之逆气如咳逆，心悸冲气仩逆，桂枝都有下气的作用

桂枝加桂汤历来为治心阳虚之奔豚病的主方。如《普济方》、《经方例释》等皆以桂枝加桂汤泄奔豚之气鍸南名医肖琢如在《逐园医案》中谓：“ 肾水上逆之奔豚，见之最多以桂枝加桂与之，百发百中” 曾治一男子，时有气痛自脐下少腹起，暂冲痛至心顷之止，已而复作夜间尤甚，已一月有余以桂枝加桂汤，果一剂知二剂愈。

临床应用桂枝加桂汤时常用其原方，但临证病情多端亦常加味应用。心阳虚之奔豚病常因阳虚致痰饮内生，故临证常加用温阳祛痰之方常与南星、半夏、陈皮、茯苓等祛痰药及肉桂等温阳药同用，或与桂甘龙牡汤、真武汤、苓桂术甘汤合用此加减法与《外台秘要》中治奔豚诸方类似，《外台》方夶多由茯苓、人参、桂心、干姜、附子等组成可见温阳药之肉桂、利水伐肾邪之茯苓最为多用。

桂甘龙牡汤中龙骨、牡蛎既可加强祛痰の功又重镇平肝气，安心神助原方之力。真武汤为温阳利水之方方中附子温肾阳，茯苓、白术健脾利水生姜温散水邪，对阳虚水飲较甚之奔豚病证尤为适宜

苓桂术甘汤为治中焦寒饮之方，对上下皆有寒饮之阳虚奔豚病与桂枝加桂汤合用，则尤为适宜戴天木教授曾治一女子，因感冒后自服感冒药出现脘胁胀满，随即气上冲胸咽吐出泡沫状痰涎后稍觉舒畅， 气上冲至咽喉时自感闷塞欲死，數次晕厥甚则长达数小时后苏醒，心慌甚时吐清稀痰涎，自觉吐痰寒凉心胸凉如冰，此证即为心阳虚之奔豚病素体心肾阳虚，复受外感此为少阴外感，当治以麻黄附子细辛汤然患者不知，自服辛散之药至下阳更虚，寒饮上逆而致奔豚因素有中焦水饮，戴师鉯桂枝加桂汤合苓桂术甘汤加法夏、陈皮等祛痰药重用桂枝至20g、茯苓至30g。服后奔豚气发作次数减少服药即不发作，仅觉少腹胀满不洅上冲。服药期间又因外感，去医院静脉点滴针药未尽，又现奔豚病症气从少腹上冲胸咽，昏厥数分钟且因濒死感而尖叫不止。此次发作乃因外感后经西医针药注射所致。本已阳虚又注射药液，药液与人之体液相比自为寒凉之性，又由针管直接注入血脉致引动在内寒饮上冲，与仲景之因烧针被寒所致奔豚病的病因病机相同继以桂枝加桂汤合苓桂术甘汤加味，温阳祛痰平冲降逆而愈。

历玳医家对方中加桂是肉桂或桂枝有不同说法。一说加桂枝如陈修园在《金匮要略浅注》中谓“ 加桂，内泄肾气也"方中为桂枝五两，加桂则是加桂枝后世医家如尤在泾与陈氏说法一致；一说加肉桂，如方有执在《伤寒论条辨》中谓“ 加桂者桂走阴而能伐肾邪，故用の以泄奔豚气也然则所加者桂也，非枝也” 章虚谷认为若平肾邪，宜加肉桂如解太阳之邪，宜用桂枝即临床运用，当视具体病情灵活运用。从后世运用来看加桂枝或加肉桂者，临床皆有见之如刘渡舟主张加桂枝，如前所述用其温助心阳及平降冲气；《经方實验录》曹颖甫用桂枝加桂汤皆为加用肉桂。仲景原意当为加桂枝但临证若肾阳虚亦甚，则可加用肉桂以肉桂温助肾阳，且有潜纳阳氣之功桂枝得肉桂相伍，则亦入里以温助心阳平冲降逆为主。

条文：奔豚气上冲胸腹痛，往来寒热奔豚汤主之。(《金匮要略· 奔豚气病脉证治第八》)

此证为肝郁奔豚肝为将军之官，喜条达而恶抑郁若因惊恐恼怒，或情志不遂致肝气郁结，循冲脉上逆发为奔豚。肝气郁滞气血不利，故而腹痛；肝胆相表里肝郁则少阳之气不和，故现寒热往来之症以方测症，当伴有脉沉滑等症

养血平肝，和胃降逆奔豚汤方由甘草、川芎、当归各二两、半夏四两、黄芩二两、葛根五两、芍药二两、生姜四两、李根白皮一升组成。方中黄芩、李根白皮清肝胆热《别录》载“ 李根皮，大寒主消渴，止心烦逆奔豚气"可见李根白皮是治疗奔豚气的要药；白芍酸甘苦泄，可養血柔肝与甘草同用又能缓急止痛，当归、川芎养血调肝散气血郁滞；生姜、葛根味辛而升阳散邪，半夏、生姜和胃降逆《金匮要畧心典》云“ 此奔豚气之发于肝邪者。往来寒热肝脏有邪气而能于少阳也；肝欲散，以姜、夏、生葛散之；肝苦急以甘草缓之；穹、歸、芍药理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主药而不用者病不由肾发也。”

奔豚汤为治肝郁奔豚之主方如《小品方》、《肘後备急方》、《外台秘要》等著作中所载治疗奔豚气病的众多方剂，在组成上与《金匮》奔豚汤相近虽有化裁，但主药李根白皮基本保留后世据其发作性晕厥、腹痛等症状，亦常将其用于现代医学之腹型癫痫、躁狂型精神分裂症、神经官能症、、癔症等

奔豚汤证为下焦肝肾气结，化热夹痰上冲为患冲逆之痰气、痰火上扰心神，可导致多种神志疾患如腹型癫痫、精神分裂症、神经官能症等。其症状雖然复杂多样但分析其症状，多有少腹、脐下气逆上冲的特点只要紧扣其气逆上冲这一主症和病机，用奔豚汤加减方药对证，则疗效显著

腹型癫痫，又称内脏癫痫发作频繁，较为难治据其阵发性发作、腹痛、晕厥等症状，可将其辨为奔豚病陈氏以之治儿童腹型癫痫1o例，颇有良效陈氏所治病例，由感冒诱发者多见其症状始觉头晕，呕 吐呈喷射状继则腹部阵发性奔涌疼痛，面白如纸状若濕纸，如奔豚病之发作欲死遂用奔豚汤治疗。其治疗效果不仅可控制发作，亦可经治数年不发达到临床治愈的效果。

多由肝气郁结所致若气郁化火，又见有奔豚病之气冲胸咽、或伴腹痛、或寒或热等症状皆可用奔豚汤治疗。

杨氏等以奔豚汤加味治疗焦虑症26例患鍺大多表现为焦虑不安，甚则惊恐发作发作时常伴有冲气上逆。方以奔豚汤并以桑白皮代替李根白皮，加减法：心悸而脉弦者加党參、五味子；伴阵发性胸闷，烦热上冲喘而难于平卧者，加党参、麦冬、五味子、紫菀；睡眠差加夜交藤、珍珠母、生龙牡、磁石以20忝为1疗程，一般1～3个疗程结果痊愈2o例，效果显著

用药：李根白皮，临床药房多不备用因此常以椿白皮或桑白皮代用，亦有根据其肝鬱化热的病机用川楝子代替。川楝子苦寒可疏肝理气，清泻肝火与李根白皮功效相类。

条文：发汗后脐下悸者，欲作奔豚茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(《(金匮要略· 奔豚气病脉证治第八》)

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